第二章 医院服务
六、患者的合法权益 评审标准 评审要点 2.6.1 医院有相关制度尊重患者自主权和选择权，保障患者及其家属（监护人）充分了解其权利。 2.6.1.1 【C】 患者或监护人对病情、诊 断、医疗措施和医疗风险 等 具 有 知 情 选 择 的 权 1. 有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。 知情同意制度 2.医务人员尊重患者或监护人的知情选择权利，对患者或监护人进行病情、诊 断、医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。 诊疗计划规范 2. 医务人员熟知并尊重患者的合法权益。 文档 利，医院有相关制度保证 医 务 人 员 履 行 告 知 义 【B】符合“C”，并 务。（★） 1.患者或监护人对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中体现。 2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 【A】符合“B”，并 持续改进有成效。 2.6.2 应当向患者或其家属（监护人）说明病情及治疗方式、特殊治疗及处臵，并获得其同 意，说明内容应当有记录并有患者或其家属（监护人）签字。 2.6.2.1 向患者或监护人说明病 情及治疗方式、特殊治疗 及处臵，并获得其同意， 【C】 1.医务人员在诊疗活动中应当向患者或监护人说明病情和医疗措施。需要实施 特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方 案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的监护人说明， 说明内容应有记录，并取得其书面同意。 说明内容应有记录并有 患者或监护人签字。 2.相关人员熟悉并遵循上述要求。 【B】符合“C”，并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 【A】符合“B”，并 持续改进有成效。 2.6.3 对医护人员进行精神疾病诊断和出入院程序、约束隔离等非自愿措施以及知情同意和 隐私保护方面的培训，工作人员严格按程序履行相关手续。 2.6.3.1 对医护人员进行知情同 意和告知方面的培训，主 管医师能够使用患者易 懂的方式、语言，与患者 及其近亲属沟通，并履行 书面同意手续。 【C】 1.对医务人员进行精神疾病诊断和出入院程序、约束隔离等非自愿措施、以及 知情同意和隐私保护方面的培训。 2.医务人员掌握告知技巧，采用患者易懂的方式进行医患沟通。 3.对实施高危诊疗操作、特殊诊疗或输血、使用血液制品、贵重药品、耗材等 时履行书面知情同意手续。 【B】符合“C”，并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
【A】符合“B”，并 持续改进有成效。 2.6.4 明确规定非自愿住院医疗措施的适用条件与程序、入院后的诊断复核程序，保障患者 能获得适宜的治疗和安全保护，并有治疗经过的记录。 2.6.4.1 明确规定非自愿住院医 疗措施的适用条件与程 序、入院后的诊断复核程 序，保障患者能获得适宜 的治疗和安全保护，并有 治疗经过的记录。（★） 【C】 1.制定非自愿住院医疗措施的适用条件与程序并遵照执行。 2.制定入院后诊断复核程序并遵照执行。 3.医务人员对程序熟悉，详细记录治疗经过。 【B】符合“C”，并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 【A】符合“B”，并 持续改进有成效。 2.6.5 采取有效的住院环境改善与风险控制策略，减少住院期间约束和隔离等措施的使用 率。 2.6.5.1 采取有效的住院环境改 【C】 1.制定住院环境改善与风险控制策略，对入院患者进行风险评估。 2.制定住院期间约束和隔离等措施使用规定，并规范记录。 善与风险控制策略，减少 住院期间约束和隔离等 【B】符合“C”，并 措施的使用率。 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 【A】符合“B”，并 持续改进有成效。 2.6.6 开展实验性临床医疗应当严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序，并 征得患者或其家属（监护人）书面同意。 2.6.6.1 开展实验性临床医疗（临 床人体试验）应当严格遵 守国家法律、法规及部门 规章，有审核管理程序， 按规定审批，并征得患者 和监护人书面同意。 【C】 1.有开展实验性临床医疗管理的相关制度。 2.有开展实验性临床医疗的审核程序。 3.实验性临床医疗实行个案全程管理。 4.参与实验性临床医疗的患者和监护人均能签署知情同意书。 【B】符合“C”，并 1.患者和监护人充分参与诊疗决策。 2.有独立的监督部门对相关的实验性临床医疗进行全程监督，并有效履行职 责。 【A】符合“B”，并 实验性临床医疗项目档案资料完整，对监管情况有评价，有整改措施与持续改 进。
2.6.7 保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。
2.6.7.1 【C】 保护患者的隐私权，尊重 1.有保护患者隐私权的相关制度和具体措施。心理咨询和治疗的环境充分考虑 民族习惯和宗教信仰。 患者隐私权的保护。 2.有尊重民族习惯和宗教信仰的相关制度和具体措施。 3.医务人员熟悉相关制度，了解不同民族、种族、国籍以及不同宗教患者的不 同习惯。 4.医护人员自觉保守患者隐私，除法律规定外未经本人同意不得向他人泄露患 者情况。 【B】符合“C”，并 1.能尽量满足患者特殊的合理需求。 2.有完善的保护患者合法权益的协调处臵机制。 3.有主管职能部门监督检查。 【A】符合“B”，并 有监管情况分析评价，有整改措施与持续改进。 2.7.1.2 妥善处理医疗纠纷。 【C】 1.有医疗纠纷处理制度与操作流程，妥善处理医疗纠纷。 2.有法律顾问、律师提供相关法律支持。 3.相关人员熟悉流程并履行相应职责。 【B】符合“C”，并 1.以多种形式对相关员工进行医疗纠纷案例教育。 2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 【A】符合“B”，并 1.建立发言人制度。 2.持续改进有成效。 2.8.3 就诊、住院的环境清洁、舒适、安全。 【C】 2.8.3.1 就诊、住院的环境清洁、 1.医院建筑布局符合患者就诊流程要求和医院感染管理需要。 2.门诊工作区满足患者就诊需要，有配备适宜座椅的等候休息区。 舒适、安全。 3.有候诊排队提示系统。 4.有整洁宁静的住院病房，实际占地面积满足住院诊疗要求。 5.有卫生洗浴设施，并配备应急呼叫及防滑扶手装臵。 6.有安全、舒适的病房床单元设施和适宜危重患者使用的可移动病床。 7.有安全管理、保洁管理措施。 【B】符合“C”，并 对医院环境状况有巡查、维护措施，保障就诊住院环境处于良好状态。 【A】符合“B”，并 医疗用房达到国家精神病专科医院建设标准。
2.8.4 有保护患者的隐私设施和管理措施。 2.8.4.1 【C】 有保护患者的隐私设施 1.有私密性良好的诊疗环境。 和管理措施。 2.在患者进行暴露躯体检查时提供保护隐私的措施。 【B】符合“C”，并 1.多人病室各病床之间能提供间隔设施。 2.有私密性良好的医患沟通及知情告知场所。 3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 【A】符合“B”，并 持续改进有成效。