第三章 医患安全 一、确立查对制度，识别患者身份 3.1.3 实施有创诊疗活动和精神科特殊诊疗活动（如:无抽搐电休克治疗等）前，管床医生 必须亲自向患者或其家属告知，取得患者或家属的书面知情同意。 3.1.3.1 【C】 实施有创诊疗活动和精 1.有实施有创诊疗活动和精神科特殊诊疗活动的制度和流程。 神科特殊诊疗活动（如: 2.严格有创诊疗活动和精神科特殊诊疗活动的适应证标准。 3.有实施医师亲自告知记录与签字，并取得患者和监护人知情同意签字。 无抽搐电休克治疗等）前，4.相关人员熟悉制度与流程。 管床医生必须亲自向 患者或监护人告知，取得 【B】符合“C”，并 患者或监护人的书面知 1.各科室建立有核查制度并严格执行。 情同意。 2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 【A】符合“B”，并 持续改进有成效。 3.2.1 在住院患者的常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱。 3.2.1.1 按规定开具完整的医嘱 或处方。 【C】 1.有开具医嘱相关制度与规范。 2.对使用电子病历的医院，有使用电子病历开具医嘱的规章制度。 3.医务人员对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清流程。 二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤 评审标准 评审要点 【B】符合“C”，并 1.规范使用电子病历开具医嘱，并有质量监控功能。 2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 【A】符合“B”，并 1.有完善的电子病历医嘱功能、规章制度、质量监控功能，并具备持续改进措 施。 2.医嘱、处方合格率≥95%。。 3.2.2 在实施紧急抢救需要下达临时医嘱时，应严格按照临时医嘱制度执行。护理人员应对 口头临时医嘱完整重述确认，在执行时双人核查，事后及时补记。 3.2.2.1 【C】 有紧急情况下下达口头 1.有紧急抢救情况下使用口头医嘱的相关制度与流程。 医嘱的相关制度与流程。 2.医师下达的口头医嘱，执行者需复述确认，双人核查后方可执行。 3.下达口头医嘱应及时补记。 【B】符合“C”，并
职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 【A】符合“B”，并 医嘱制度规范执行，持续改进有成效。 3.2.3 接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查（验）结果时，接获者必须规范、完 整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的姓名与电话，复述确认无误后方 可提供医师使用。
3.2.3.1 有危急值报告制度与处 臵流程。 【C】 1.有临床危急值报告制度及流程。包括重要的检查（验）结果等报告的范围。 2.接获非书面危急值报告者应规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验） 结果和报告者的信息，复述确认无误后及时向经治或值班医生报告，并做好记 录。 3.医生接获临床危急值后及时追踪与处臵。 4.相关人员知晓上述制度与流程，并正确执行。 【B】符合“C”，并 1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 2.信息系统能自动识别、提示危急值，检查（验）科室能通过网络及时向临床 科室发出危急值报告，并有醒目的提示。
【A】符合“B”，并
1.有危急值报告和接收处臵规范，持续改进有成效。
2.有完整记录分析总结。
六、防范与减少患者跌倒、坠床、噎食、窒息、自杀、暴力攻击、擅
3.6.1 评估有跌倒、坠床、噎食、窒息、自杀、暴力攻击、擅自离院等风险的高危患者，要 主动告知上述危险，采取措施防止意外事件的发生。 3.6.1.1 对患者进行风险评估，主 动 向 高 危 患 者 告 知 跌 倒、坠床、噎食、窒息、 自杀、暴力攻击、擅自离 院风险，采取有效措施防 止意外事件的发生。 【C】 1.有防范患者跌倒、坠床、噎食、窒息、自杀、暴力攻击、擅自离院的相关制 度，并体现多部门协作。 2.对住院患者跌倒、坠床、噎食、窒息、自杀、暴力攻击、擅自离院风险评估 及根据病情、用药变化再评估，并在病历中记录。 3.主动告知患者跌倒、坠床、噎食、窒息、自杀、暴力攻击、擅自离院风险及 防范措施并有记录。并有与患者监护人或近亲属沟通记录。 4.医院环境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、卫生间及地面防滑。 自离院等意外事件发生
评审标准 评审要点
5.对特殊患者，如儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等患者，主动告知跌 倒、坠床、噎食、窒息、自杀危险，采取适当措施防止跌倒、坠床等意外发生， 如警示标识、语言提醒、搀扶或请人帮助、床挡以及保护性约束等。 6.相关人员知晓相关处臵及报告程序。 【B】符合“C”，并 1.有坠床、跌倒、噎食、窒息、自杀、暴力攻击、擅自离院的质量监控指标数 据收集和分析。使用相应危险因素评估表。 2.高危患者入院时跌倒、坠床、噎食、窒息、自杀、暴力攻击、擅自离院的风 险评估率≥90%。 【A】符合“B”，并 1.高危患者入院时跌倒、坠床、噎食、窒息、自杀、暴力攻击、擅自离院的风 险评估率 100%。 2.风险评估管理纳入医院信息系统。 3.6.2 有跌倒、坠床噎食、窒息、自杀、暴力攻击、擅自离院等意外事件报告制度、处理预 案与工作流程。
3.6.2.1 有患者跌倒、坠床噎食、 窒息、自杀、暴力攻击、 擅自离院等意外事件报 告制度、处臵预案与工作 流程。（★） 【C】 有患者跌倒、坠床、噎食、窒息、自杀、暴力攻击、擅自离院等意外事件记录 和报告相关制度、处臵预案与工作流程。 【B】符合“C”，并 患者跌倒、坠床、噎食、窒息、自杀、暴力攻击、擅自离院等意外事件记录报 告、处臵流程知晓率≥95%。 【A】符合“B”，并 根据患者跌倒、坠床、噎食、窒息、自杀、暴力攻击、擅自离院等意外事件的 总结分析，完善防范措施，保障患者安全。
3.6.3 有防范和处臵精神科常见意外事件的相关培训和演练，工作人员熟知并能实施。 3.6.3.1 有防范和处臵精神科常 见意外事件的相关培训 和演练，工作人员熟知并 能实施。 【C】 1.有常规培训制度及其操作流程。 2.定期开展防范和处臵精神科常见意外事件的相关培训和演练。 【B】符合“C”，并 有每年对新老职工开展培训的计划，有实施并记录。 【A】符合“B”，并 1.相关科室人员对预案知晓率 100%。 2.有持续改进措施。
八、妥善处理医疗安全（不良）事件
评审标准 评审要点 3.8.1 有主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程，并让医务 人员充分了解。 3.8.1.1 有主动报告医疗安全（不 良）事件的制度与工作流 程。（★） 【C】 1.有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程。 2.有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。 3.有途径便于医务人员报告医疗安全（不良）事件。 4.每百张实际开放床位年报告≥10 件。 5.医护人员对不良事件报告制度的知晓率 100%。 【B】符合“C”，并 1.有指定部门统一收集、核查医疗安全（不良）事件。 2.有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。 3.对医疗安全（不良）事件有分析，采取防范措施。 4.每百张实际开放床位年报告≥15 件。 5.全院员工对不良事件报告制度的知晓率 100%。 【A】符合“B”，并 1.建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。 2.每百张实际开放床位年报告≥20 件。 3.持续改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。 3.8.2 有激励措施，鼓励不良事件呈报。 3.8.2.1 有激励措施鼓励医务人 员参加“医疗安全（不良） 事件报告系统”网上自愿 报告活动。 【C】 1.建立有医务人员主动报告的激励机制。 2.对不良事件呈报实行非惩罚制度。 3.严格执行《医疗质量安全事件报告暂行规定》的规定。 【B】符合“C”，并 1.激励措施有效执行。 2.使用卫生部“医疗安全（不良）事件报告系统”报告。 【A】符合“B”，并 医院医疗安全（不良）事件直报系统与卫生部“医疗安全（不良）事件报告系 统”建立网络对接。 3.8.3 将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有 针对性的持续改进。对重大不安全事件要有根本原因分析。 【C】 3.8.3.1 定期分析医疗安全信息， 1.定期分析安全信息。
利用信息资源改进医 2.对重大不安全事件进行根本原因分析。