疗安全管理。
【B】符合“C”，并
1.利用信息资源加强管理，实施具体有效的改进措施。 2.对改进措施的执行情况进行评估。
【A】符合“B”，并 应用安全信息分析和改进结果，持续完善和优化医院患者安全管理方案或制度 规范。
九、患者或家属（监护人）参与医疗安全
评审标准 评审要点 3.9.1 针对患者疾病诊疗，为患者或其家属（监护人）提供相关的健康知识教育，协助患者 对诊疗方案做出正确理解与选择。 3.9.1.1 针对患者疾病诊疗，为患 者及其近亲属提供相关 的健康知识教育，协助患 者（监护人）对诊疗方案 做出正确理解与选择。 【C】 1.有医务人员履行患者参与医疗安全活动责任和义务的相关规定。 2.针对患者病情，向患者监护人及其近亲属提供相应的健康教育，提出供选择 的诊疗方案。 3.宣传并鼓励患者监护人及其近亲属参与医疗安全活动，如在就诊时提供真实 病情和有关信息对保障诊疗服务质量与安全的重要性。 【B】符合“C”，并 患者、监护人了解针对病情的可选择诊疗方案。 【A】符合“B”，并 职能部门对患者参加医疗安全活动有监管，有持续改进。 3.9.2 主动邀请患者或其家属（监护人）参与医疗安全活动，如身份识别、采取约束隔离等 保护性措施、药物使用等。 3.9.2.1 主动邀请患者（监护人及 其近亲属）参与医疗安全 活动。 【C】 1.邀请患者（监护人及其近亲属）主动参与医疗安全管理，尤其是患者身份识 别、无抽搐电休克、约束隔离等措施前、或使用药物治疗前、或输液输血前， 有具体措施与流程。 2.鼓励患者（监护人及其近亲属）向药学人员提出安全用药咨询。 【B】符合“C”，并 职能部门对患者（监护人及其近亲属）参加医疗安全活动有定期的检查、总结、 反馈，并提出整改措施。 【A】符合“B”，并 患者主动参与医疗安全活动，持续改进医疗安全管理。 3.9.3 主动邀请患者家属（监护人）参与防止非医疗因素对患者造成伤害的活动（防自杀自 伤、防擅自离院等）。 3.9.3.1 主动邀请患者、监护人及 近亲属参与防止非医疗 因素对患者造成伤害的 活动（防自杀自伤、防擅 自离院等）。 【C】 1.有向患者、监护人及近亲属提供相应疾病风险评估的措施和流程。提出防止 非医疗因素对患者造成伤害的方案。 2.宣传并鼓励患者、监护人及近亲属参与防止非医疗因素对患者造成伤害的活 动，如在就诊时提供真实病情和有关信息的重要性。 【B】符合“C”，并 职能部门对患者近亲属参加防止非医疗因素对患者造成伤害活动有定期的检 查、总结、反馈，并提出整改措施。
【A】符合“B”，并
医院有对非医疗因素造成伤害有一套评估体系并实际应用。患者近主动参与医
疗安全活动，持续改进医疗安全管理。
第四章 医疗质量安全管理与持续改进
二、医疗质量管理与持续改进
评审标准 评审要点 4.2.1 有医疗质量管理和持续改进方案，并组织实施。 【C】 4.2.1.1 有医疗质量管理和持续 1.有医疗质量管理和持续改进相关实施方案（如:合理使用抗生素和其他药 改进实施方案及相配套 品、合理使用血液和血制品、围手术期管理与手术分级管理、各类手术与介入 制度、考核标准、考核办 操作及并发症、麻醉操作、医院感染、病历质量、急危重症管理、医疗护理缺 法、质量指标、持续改进 陷与纠纷、患儿满意度调查等管理方面的内容）的年度实施计划及相配套政 策、考核标准、考核办法、质量指标。 措施。 2.有医疗质量管理考核体系和管理流程。 【B】符合“C”，并 1.落实医疗质量考核，有记录。 2.对方案执行、制度落实、考核结果等内容有分析、总结、反馈及改进措施。 【A】符合“B”，并 持续改进有成效。 【C】 4.2.1.2 有医疗质量关键环节、重 1.有医疗质量关键环节（如危急重患者管理、无抽搐电休克治疗管理、输血与 点部门管理标准与措施。 药物管理、有创诊疗操作等）管理标准与措施。 2.有重点部门（急诊室、重症病房等）的管理标准与措施。 3.有主管职能部门监管。 【B】符合“C”，并 1.相关人员知晓本岗位相关质量管理标准及措施，并落实。 2.职能部门履行监管职责，对各项管理标准与措施的落实情况有定期检查、分 析、反馈，有改进措施。 【A】符合“B”，并 持续改进有成效。 4.2.2 建立与执行医疗质量管理制度、操作规范、诊疗指南。 4.2.2.1 根据法律法规、规章规范 以及相关标准，结合本院 实际，制定完善的覆盖医 疗全过程的质量管理规 章制度，并及时更新，切 实保证医疗质量。 【C】 1.医院制度符合法律法规、规章规范及相关标准，且符合本院实际。 2.有完善的质量管理制度规章制度，并有明确的核心制度。 【B】符合“C”，并 1.能够覆盖本院医疗全过程。 2.对制度的管理规范，对制定、审核、批准、发布、作废等有统一流程。
【A】符合“B”，并 对制度能够定期修订和及时更新。
4.2.2.2 【C】 执 行 医 疗 质 量 管 理 制 1.落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度。 度，重点是核心制度。 2.有医院及科室的培训，医务人员掌握并遵循本岗位相关制度。 3.有主管职能部门监管。 【B】符合“C”，并 院科两级对制度的执行情况有督导检查与整改措施。 【A】符合“B”，并 持续改进有成效。 4.2.2.3 有临床技术操作规范和 临床诊疗指南。 【C】 1.有各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南。 2.对医务人员进行培训，使医务人员掌握并严格遵循本专业岗位相关规范和指 南开展医疗工作。 【B】符合“C”，并 对规范、指南的执行情况有督导检查与整改措施。 【A】符合“B”，并 根据医学发展和本院实际，对规范和指南及时进行补充完善。 4.2.4 建立医疗风险防范确保患者安全的机制，按规定报告医疗安全（不良）事件与隐患缺 陷，不隐瞒和漏报。 4.2.4.1 有医疗风险管理方案。 【C】 1.有医疗风险管理方案，包括医疗风险识别、评估、分析、处理和监控等内容。 2.针对主要风险制定相应的制度、流程、预案或规范，严格落实，防范不良事 件的发生。 3.发生不良事件，相关人员主动报告，无隐瞒和漏报。 4.根据情况医院对员工做医疗风险事件的预警通告。 【B】符合“C”，并 对医疗风险的防范流程执行情况有检查、反馈、改进措施。