【A】符合“B”，并 1.建立跨部门的协调与讨论机制。 2.有信息化的医疗风险监控与预警系统。 4.2.4.2 落实患者安全目标。 【C】 1.医院及科室将实施“患者安全目标”作为推动患者安全管理的基本任务。 2.为实施“患者安全目标”提供所需的人力与物力资源。 3.组织“患者安全目标”相关制度的员工培训与考核。员工对患者安全目标的 知晓率≥90%。 【B】符合“C”，并 职能部门对患者安全目标落实情况进行检查、分析、反馈，有改进措施。 【A】符合“B”，并 1.患者安全目标在医院日常运行的工作流程中得到完全落实。 2.员工有较强的患者安全服务意识，医院逐步形成人人参与的安全文化。 4.2.4.3 开展防范医疗风险确保 患者安全的相关知识、技 能的教育与培训。 【C】 1.有防范医疗风险的相关教育与培训，其中包括患者安全典型案例的分析。 2.有针对共性及各科室专业特点制定相关教育与培训的课程内容。 3.有针对医疗风险防范的工作制度、流程、规范、预案等进行培训的计划并实 施。 【B】符合“C”，并 对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率大于 80%。 【A】符合“B”，并 对培训效果进行追踪与评价，有持续改进。 4.2.5 医院、职能部门、各临床与医技科室的质量管理人员能够应用全面质量管理的原理， 通过适宜质量管理改进的方法及质量管理技术工具开展持续质量改进活动，并做好质量改进 效果评价。 4.2.5.1 医院与职能部门领导接 受全面质量管理培训与 教育，至少掌握 1～2 项 质量管理改进方法及质 量管理常用技术工具，改 进质量管理工作。 【C】 1.医院领导与职能部门管理人员接受全面质量管理培训与教育。 2.医院领导与职能部门管理人员掌握一种及以上管理常用技术工具。 【B】符合“C”，并 医院领导与职能部门能将管理工具运用于日常质量管理活动，有案例说明。 【A】符合“B”，并 对落实情况进行追踪与评价，医院管理工作有持续改进。 【C】 科室质量管理小组人员，接受质量管理培训，具有相关质量管理技能。 【B】符合“C”，并 应用质量管理技能开展质量管理与改进活动，有案例说明。 【A】符合“B”，并 科室管理工作有持续改进。 4.2.5.2 科室质量与安全管理小 组成员，具有相关质量管 理技能，开展质量管理工 作。
4.2.5.3 有专门的质量管理部门， 整合全院医疗（医疗、护 理、医技）服务质量、患 者安全和风险管理。 【C】 1.指定/组建的专职部门有明确职责与工作目标，组成人组成人员有明确的岗 位职责、有质量管理能力，并将监督职能分介到每个人。 2.整合全院医疗（医疗、护理、医技）服务质量、患者安全和风险管理。 【B】符合“C”，并 1.专职部门的负责人运用质量与安全指标、风险数据、重大质量缺陷等资料对 全院质量与安全工作实施整体监控。 2.建立多部门质量管理协调机制。 【A】符合“B”，并 1.用案例说明，能够运用质量管理方法与工具进行分析，从医院管理体系、制 度、程序的层面向院长提出具体改进措施。 2.对医院质量与安全管理的改进成效进行再评价，有数据可证实。 4.2.5.4 建立并实施规范化诊疗 和以精神科急危状况处 臵为主的临床路径。有相 关的部门保障临床路径 的建立和实施，部门职责 明确，有相应的协调机 制。 【C】 1.建立精神科常见疾病的临床路径:如，精神分裂症、抑郁症、躁狂症、阿尔 茨海默病等。已实施不少于 2 种。 2.医院明确临床路径管理部门。部门有相应的工作制度和职责。 【B】符合“C”，并 1.建立精神科急诊的临床路径，如:精神药物中毒、急性戒断综合征、酒精中 毒所致震颤谵妄。已实施 1 种以上。 2.对临床路径的实施情况有记录并进行分析总结。有相应的协调机制，定期召 开协调工作会议，每季度不少于一次。 【A】符合“B”，并 实施精神科常见疾病与急诊临床路径不少于 4 种，实施效果好。对在实施中遇 到的问题能及时协调解决。 4.2.6 定期进行全员医疗质量和安全教育，牢固树立医疗质量和安全意识，提高全员医疗质 量管理与改进的参与能力。 4.2.6.1 有全员质量与安全教育 和培训。 【C】 1.根据年度质量与安全管理目标，制订教育培训计划。 2.开展院科两级的质量与安全教育和培训，有记录。 【B】符合“C”，并 定期开展形式多样的全员质量与安全教育和培训。 【A】符合“B”，并 培训效果明显。经过培训，全员牢固树立质量和安全意识，管理人员能运用 PDCA 方法持续改进质量管理工作，员工能够主动参与。 【C】 4.2.7.1 建立医疗质量控制、安全 1.有医疗质量控制、安全管理信息数据库，为质量管理提供依据。
4.2.7 建立医疗质量控制、安全管理信息数据库，为制订质量管理持续改进的目标与评价改 进的效果提供依据。 管理信息数据库，为制订 2.有指定的部门负责收集和处理相关信息，信息数据集中归口管理，方便管理
质量管理持续改进的目 标与评价改进的效果提 供依据。 人员调阅使用。 【B】符合“C”，并 1.数据库除一般常规数据外，至少应包括下列有关数据:合理使用抗生素和其 他药品、合理使用血液和血制品、无抽搐电休克治疗管理、各类有创操作及并 发症、麻醉管理、医院感染、病历质量、急危重症管理、医疗护理缺陷与纠纷、 患者满意度等。 2.职能部门能够运用数据库开展质量管理活动。 【A】符合“B”，并 数据库能满足医学统计与质量管理需要，能自动根据质量管理相关指标要求生 成质量统计。 4.2.8 医疗质量管理委员会、伦理委员会、职能部门应定期与不定期对非自愿住院患者进行 “住院”适宜性检查与评价，按照评价结果进行持续改进。 4.2.8.1 医疗质量管理委员会、伦 理委员会、职能部门应定 期与不定期对非自愿住 院患者进行“住院”适 【C】 1.医疗质量管理委员会、伦理委员会、职能部门定期与不定期对非自愿住院患 者进行“住院”适宜性检查与评价，每年不少于 2 次。 2.有指定的部门负责收集相关信息。 【B】符合“C”，并 宜性检查与评价，按照评 1.对检查结果有跟踪和分析。 价结果进行持续改进。 2.职能部门能够运用评价结果进行持续改进。 （★） 【A】符合“B”，并 非自愿住院患者“住院”适宜性检查工作效果好，对不适宜继续住院的非自愿
住院患者的处理方式得当，患者满意度在 90%以上。
三、医疗技术管理
评审标准 评审要点 4.3.1 医院提供与功能和任务相适应的医疗技术服务，符合法律、法规、部门规章和行业规 范的要求，符合医院诊疗科目范围，符合医学伦理原则，技术应用安全、有效。 4.3.1.1 依据法律法规开展医疗 技术服务，与功能任务相 适应。 【C】 1.医疗技术服务项目符合医院执业许可证中诊疗科目范围要求，与功能任务相 适应。 2.有指定部门负责医疗技术管理工作，有统一的审批、管理流程。 【B】符合“C”，并 1.管理人员和医务人员知晓医疗技术管理要求。 2.职能部门履行监管职责。 【A】符合“B”，并 有完整的管理资料，无违法违规开展医疗技术服务的记录。 4.3.2 医疗技术管理符合《医疗技术临床应用管理办法》规定，分级分类管理、监督评价和 档案管理制度，临床应用新技术按规定报批。 4.3.2.1 建 立 医 疗 技 术 管 理 制 度，实行医疗技术分级分 类管理，不应用未经批准 或已经废止和淘汰的技 术。 【C】 1.有医疗技术管理制度。 2.落实一、二、三类医疗技术管理，实行分级分类管理，重点是二、三类技术 和高风险技术。 3.一类技术经过医院审核批准，二、三类技术经医院审核后报送相应的技术审 核机构审核和相关部门批准。 4.每年根据卫生行政部门要求，向批准该项医疗技术的卫生行政部门提交二、 三类医疗技术临床应用情况报告。 5.不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术。 【B】符合“C”，并 1.有医院医疗技术分类目录，包括高风险诊疗技术目录。 2.有医疗技术临床应用追踪管理，重点是高风险技术项目。
3.有完整的医疗技术管理档案资料。 【A】符合“B”，并 职能部门有监管，根据监管结果的评价，对医疗技术分级、准入、中止有动态 管理，保障医疗安全。 4.3.3 有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处臵预案，并组织实施。对新开展医疗技术 的安全、质量、疗效、经济性等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现并降低医疗技术风 险。 4.3.3.1 有医疗技术风险预警机 制和医疗技术损害处臵 预案，并组织实施。 【C】 1.有医疗技术风险处臵与损害处臵预案。 2.有可能影响到医疗质量和安全的条件（如技术力量、设备和设施）变异时， 有中止实施诊疗技术的相关规定。 3.中止实施经伦理委员会批准的新技术时，报伦理委员会备案。 【B】符合“C”，并 1.管理人员和医务人员知晓相关预案和处臵流程。 2.职能部门履行监管职责。 【A】符合“B”，并 有医疗技术风险预警机制。 4.3.3.2 有新技术准入与风险管 理。 【C】 1.有新技术、新项目准入管理制度，包括立项、论证、审批等管理程序。 2.申请诊疗新技术准入，应有保障患者安全措施和风险处臵预案。 【B】符合“C”，并 1.对新技术、新项目的安全、质量、疗效、经济性进行全程追踪管理与随访评 价。 2.职能部门有完整的新技术档案资料，包括项目阶段总结与监管资料。 【A】符合“B”，并 职能部门有监管，根据监管评价。实施动态管理，确定新技术中止或转入常规 技术。 4.3.4 开展科研项目符合法律、法规和医学伦理原则，按规定审批。在科研过程中实行全程 质量管理，充分尊重患者或其家属（监护人）的知情权和选择权，签署知情同意书，保护患 者安全。 4.3.4.2 有对未经批准或已经废 止和淘汰的临床医疗技 术的监管。 【C】 1.有临床使用医疗技术的相关管理制度、审批程序、监管部门。 2.有对未经批准或已经废止和淘汰的临床医疗技术的监管工作记录。 3.有相应的风险处臵预案。 【B】符合“C”，并 1.有防范使用未经批准或已经废止和淘汰的临床医疗技术的工作记录。 2.相关人员知晓本部门、本岗位防范的管理制度与监管职责的要求。
【A】符合“B”，并 1.有防范使用未经批准或已经废止和淘汰的临床医疗技术的预警方案。 2.全程追踪使用未经批准或已经废止和淘汰的临床医疗技术的监管工作记