录，有处理该案例完整的档案资料。 4.3.5 对实施精神科高风险技术操作（如无抽搐电休克治疗等）的卫生技术人员实行“授 权”制，定期进行技术能力与质量绩效的评价。
4.3.5.1 实行高风险技术操作的 卫 生 技 术 人 员 授 权 制 度。（★） 【C】 1.有无抽搐电休克治疗等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制 度与审批程序。 2.有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。 【B】符合“C”，并 1.职能部门履行监管职责，根据监管情况，定期更新授权项目。 2.相关人员能知晓本部门、本岗位的管理要求。 【A】符合“B”，并 有医疗技术项目操作人员的技能及资质等资料或数据库，定期更新。 4.3.5.2 建立相应的资格许可授 权程序及考评标准，对资 格许可授权实施动态管 理。 【C】 1.有诊疗技术资格许可授权考评组织。 2.有资格许可授权诊疗项目的考评与复评标准。 3.申请资格许可授权，应通过考评认定，根据分级管理原则，经过职能部门审 核批准。 4.有复评和取消、降低操作权利的相关规定。 【B】符合“C”，并 职能部门履行监管职责，根据监管情况，实施每二年一泬再授权管理，有授权 管理的完整资料。 【A】符合“B”，并 医疗技术分级分类管理执行良好，无越级或未经授权擅自开展治疗项目的案 例。
四、精神科临床路径管理与持续改进
评审标准 评审要点 4.4.1 医院将开展临床路径与病种质量管理作为推动医疗质量持续改进的重点项目，规范临 床诊疗行为的重要内容之一；有开展工作所必要的组织体系与明确的职责，建立部门协调机 制。 4.4.1.1 有临床路径工作组织体 系，将实施“临床路径管 理”工作纳入规范临床 诊疗行为的重要内容之 一，有协调机制。 【C】 1.有临床路径管理委员会和临床路径指导评价小组及科室临床路径实施小组 并履行相应的职责。 2.有临床路径开发与实施的规划和相关制度，并组织落实。 3.将临床路径质量管理工作纳入规范临床诊疗行为、加强质量管理的重要内 容。 4.有指定的部门负责上述工作。 【B】符合“C”，并 医疗、护理、医技、药学等相关科室职责、分工明确，有多部门间和科室间的 协调机制。 【A】符合“B”，并 临床路径开展工作覆盖率达（病种与例数）到相关要求。 4.4.2 根据本院医疗资源情况，以精神科急危状况处臵为重点，参照卫生部发布的临床路径 相关文件，遵照循证医学原则，结合本地实际，制定精神科临床路径管理的文件，并执行 1 ～2 种精神科疾病的临床路径。 4.4.2.1 以精神科急危状况处臵 为重点，遵照循证医学原 则，结合本地实际，制定 精神科临床路径管理的 文件，并执行 1～2 种精 神科疾病的临床路径。 【C】 1.能根据本院医疗资源情况，以精神科急危状况处臵为重点，选择 1～2 种精 神科疾病的临床路径。 2.遵照循证医学原则，结合本地实际，制定精神科临床路径管理的使用文件。 3.有指定的临床科室负责精神科疾病的临床路径实施工作。 【B】符合“C”，并 本院超过半数的临床科室能开展临床路径工作。 【A】符合“B”，并 本院各个临床科室均能开展临床路径工作。 4.4.2.2 遵照循证医学原则，结合 本院实际，制定本院执行 文件，实施教育培训。 【C】 1.有临床路径管理实施科室和实施病种目录，有临床路径文本质量管理标准。 2.有对入径患者履行知情同意的相关制度与程序。 3.对相关的科室人员实施“临床路径质量管理”教育、培训与考核，包括患者 的知情同意。 4.相关人员知晓本岗位相关临床路径工作流程。 【B】符合“C”，并 1.根据本院现有医疗资源，遵照循证医学原则，收集、分析本院常见病、多发
4.4.3.1 建立临床路径质量管理 信息平台，定期召开联席 会议，总结分析并不断改 进临床路径质量管理。 病的诊疗信息，筛选并确定开展临床路径的科室和病种。 2.开展临床路径管理的科室和病种符合相关要求。 【A】符合“B”，并 根据实施效果评价，及时调整病种、修订文本、优化路径。 4.4.3 在医院信息系统中建立实时监测平台，监控临床路径应用与变异情况。 【C】 1.有临床路径质量管理信息平台。 2.对临床路径质量管理实时监测。 【B】符合“C”，并 1.临床、医技科室、药学负责人及职能部门及时收集、记录实施中存在的问题 与缺陷。 2.通过医疗、护理、质控等部门的联席会议对存在问题与缺陷进行总结分析， 提出改进措施。 【A】符合“B”，并 实施过程和效果进行评价分析，改进临床路径质量管理。 4.4.3.2 建立临床路径质量管理 指标信息台账。 【C】 有临床路径质量管理指标信息台账。 【B】符合“C”，并 信息准确、可追溯，相关措施落实到位。 【A】符合“B”，并 相关指标信息能从医院信息系统中自动提取。 4.4.3.3 专人负责临床路径质量 信息。 【C】 专人负责临床路径质量信息。 【B】符合“C”，并 1.有激励措施鼓励科室上报病例与实际相符，无漏报与不报，尤其是死亡病例。 2.由临床副主任医师或专职质量控制人员负责信息最后确认。 【A】符合“B”，并 本院的临床路径质量信息正确、可靠、及时。 4.4.4 建立临床路径统计工作制度，定期对进入临床路径患者进行平均住院日、住院费用、 药品费用、并发症与合并症、死亡率等指标的统计分析。 4.4.4.1 对执行“临床路径”的 病例，将平均住院日、诊 疗效果、30 日内再住院 率、并发症与合并症等指 标列入监测范围。 【C】 1.有对执行“临床路径质量管理”的病例进行监测的相关规定与程序，至少满 足本细则第七章有关监测指标要求。 2.对执行“临床路径”的病例，有将平均住院日、诊疗效果、30 日内再住院率、 并发症与合并症等指标列入监测范围的规定与程序。 【B】符合“C”，并 每季度对监测信息进行汇总与分析，提出持续改进措施。
【A】符合“B”，并 1.对符合进入临床路径标准的患者达到入组率不低于 30%，入组完成率不低于 50%。 2.持续改进有成效。 4.4.5 医院定期对执行临床路径管理相关的医务人员和患者满意度调查。总结分析影响病种 实施临床路径的因素，不断完善和改进路径标准。 4.4.5.1 【C】 对执行临床路径管理相 1.对执行临床路径管理相关的医务人员和患者进行满意度调查。 关的医务人员和患者进 2.对实施“临床路径质量管理”的病种进行疗效、费用及成本进行卫生经济学 行满意度调查。总结分析 分析评估。 影响病种实施临床路径 3.对实施病种“临床路径质量管理”的依从性进行监控。 的因素，不断完善和改进 【B】符合“C”，并 路径标准。 每季度对相关信息进行汇总与分析。提出持续改进措施。 【A】符合“B”，并 持续改进有成效。 4.4.6 制定相关的制度与程序保障卫生部文件规定上报的病种质量指标信息，做到正确、可 靠、及时。 4.4.6.1 有病种质量指标信息台 账。 【C】 有病种质量指标信息台账。 【B】符合“C”，并 信息准确、可追溯，相关措施落实到位。 【A】符合“B”，并 病种指标信息能从医院信息系统中自动提取。 4.4.6.2 专人负责上报病种质量 信息。 【C】 专人负责上报病种质量信息。 【B】符合“C”，并 1.有激励措施鼓励上报病例与实际相符，无漏报与不报，尤其是死亡病例。 2.由临床副主任医师或专职质量控制人员负责信息最后确认。
【A】符合“B”，并 上报信息正确、可靠、及时。
4.5.1 由具有法定资质的医师和护理人员按照制度、程序与病情评估/诊断的结果为患者提 供规范的同质化服务。 4.5.1.1 由具有法定资质的医务 人员为患者提供病情评 估/诊断。 【C】 1.有对患者病情评估的管理制度、操作规范与程序，至少包括:患者病情评估 的重点范围、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等。 2.实施评估的医务人员为精神科执业医师或注册护士。 3.有对医务人员进行患者病情评估的相关培训记录。 4.有明确的精神病人入院收治指征。 五、急性（短期）住院诊疗管理与持续改进
评审标准 评审要点 【B】符合“C”，并 1.患者病情评估结果作为制定诊疗方案的依据。 2.职能部门对上述工作履行监管职责。 【A】符合“B”，并 评估/诊断质量持续改进。 4.5.2 根据现有医疗资源，按照精神科临床诊疗规范、精神疾病防治指南、临床路径，指导 精神疾病的诊疗活动，规范地评估风险和疗效，规范书写医疗文件。 4.5.2.1 【C】 按照精神科临床诊疗规 1.有适用的临床诊疗常规规范和精神疾病防治指南，用于指导医师的诊疗活 范、精神疾病防治指南、 动。 临床路径，指导精神疾病 2.有对医务人员进行相关培训的记录。 的诊疗活动。 【B】符合“C”，并 职能部门履行监督职责，评价重点病种超过 5 种。 【A】符合“B”，并 诊疗行为规范，医疗质量持续改进。 4.5.2.2 【C】 根据各病种临床路径指 1.有适用的临床路径细则及相应日程表，用于指导医师的诊疗活动。 导精神疾病的诊疗活动。 2.有对医务人员进行相关培训的记录。 【B】符合“C”，并 职能部门履行监管职责，汇总路径各项指数。 【A】符合“B”，并 临床路径开展超过 5 种，有总结与评价，有持续改进。 4.5.2.3 规范书写医疗文件。 【C】 1.有规范书写医疗文件的相关制度。 2.有对医务人员进行相应的培训记录。