【B】符合“C”，并 职能部门履行监督管理职责。每月有评价及反馈。 【A】符合“B”，并 医疗文件书写有持续改进。 4.5.3 有对新入院患者的暴力和自杀风险、物质使用、心理创伤史等进行评估筛查的制度， 根据评估结果采取恰当的防范或干预措施；定期复查对非自愿住院（家属或其他部门送诊的） 患者病情。 4.5.3.1 【C】 有对新入院患者的暴力 1.有适用的评估筛查标准，包括:入院风险评估、疾病特点评估、等级护理评 和自杀风险、物质使用、 估等。 心理创伤史等进行评估 2.对重症精神疾病患者实施“危险性评估”。 筛查的制度与保障措施。 3.有对医务人员进行评估的相关培训记录。 （★） 【B】符合“C”，并 职能部门履行监督职责，按照评估结果制订相应的治疗护理方案。 【A】符合“B”，并 不断完善评估细则，有持续改进。 4.5.3.2 有恰当的防范或干预措 施。 【C】 1.床头卡上有常见各类风险标识。 2.风险评估结果有效的告知监护人并记录在病历中。 3.对于发生的冲动、自伤、自杀行为给予及时的干预。约束措施的实施有医嘱 并及时记录在病历中。 4.对重症精神疾病患者根据结果（0～5 级）进行分类干预，并及时记录在病 历中。 【B】符合“C”，并 职能部门履行监督职责，有定期检查记录。 【A】符合“B”，并 防范及干预措施有持续改进。 4.5.4 由高级职称医师负责评价与核准住院诊疗（检查、药物治疗、无抽搐电休克治疗等） 计划或方案的适宜性，并记入病历。 4.5.4.1 加强住院诊疗活动质量 管理。 【C】 1.科主任具有精神科高级专业技术职称，住院诊疗活动是在科主任领导下完 成，实行分级管理。 2.根据床位、工作量、医师的资质层次分成诊疗小组，诊疗小组的组长由精神 科主治医师及以上人员担任。 3.对各级各类人员有明确的岗位职责与技能要求。 【B】符合“C”，并 1.根据临床需求，及时调整诊疗组织，保证诊疗组织工作规范、有效。 2.有院科两级的诊疗质量监督管理组织，对存在问题及时反馈，并整改。
【A】符合“B”，并 1.对日常诊疗活动职能部门能够通过信息化工具进行动态实时监管。 2.持续改进诊疗工作，确保医疗质量与安全。 4.5.4.2 【C】 每一位住院患者均有适 1.根据患者的病情评估，制定适宜的诊疗方案，包括检查、治疗、护理计划等。 宜的诊疗计划，由高级职 2.诊疗活动由高级职称精神科医师负责评价与核准签字。 称 医 师 负 责 评 价 与 核 3.诊疗方案的更改应及时与患者及监护人沟通，并做记录。 准。（★） 【B】符合“C”，并 1.根据检查结果分析判断，适时调整诊疗方案，并分析调整原因和背景。 2.职能部门履行监督职责，定期检查及时提出改进建议。 【A】符合“B”，并 职能部门能够对诊疗计划的合理性及实施做到实时监管。 4.5.5 用制度与程序管理院内、院外会诊，明确院内会诊任务，对急重症、疑难和合并有躯 体疾病的患者实施多学科联合诊疗活动，提高会诊质量和效率。 4.5.5.1 有院内外会诊管理制度 与流程。 【C】 1.有院内外会诊管理相关制度与流程，包括:会诊医师资质与责任、会诊时限、 会诊记录书写要求，建立医师外出会诊管理档案。 2.对急重症、疑难患者有多专家联合会诊制度。 3.有对合并躯体疾病患者实施的请会诊制度及流程。 【B】符合“C”，并 1.有会诊制度落实情况的追踪和评价。 2.主管职能部门履行监管职责。对会诊及时性和有效性定期评价，对问题与缺 陷进行反馈，并提出整改建议。 【A】符合“B”，并 有提供院外远程会诊的相关设施及流程。 4.5.5.2 常见并发症的预防规范 与风险防范程度及相关 培训教育。 【C】 1.有常见并发症发生风险的防范评估指南。 2.有医务人员进行相关培训与教育的记录。 【B】符合“C”，并 主管职能部门履行监督管理职责，有常见并发症发生率的统计。 【A】符合“B”，并 有常见并发症信息提示预警系统。 4.5.6 根据患者病情及出院前状况，为患者制定出院后持续服务计划、提供规范的出院医嘱 和康复指导意见，并与后续服务机构（如:下级医院、社区卫生服务中心、乡镇卫生院、精 神康复机构等）建立联系及合作关系，落实持续服务计划。 4.5.6.1 医院对患者的出院指导 与随访有明确的制度与 要求。 【C】 1.有对出院指导与随访工作管理相关制度和要求。 2.经治医师、责任护士根据病情对出院患者提供服药指导、心理指导、康复训 练指导等服务，包括在生活或工作中的注意事项等。
3.为患者相应的社区医师提供治疗建议方案。 【B】符合“C”，并 1.对随访工作落实情况有记录，保证患者诊疗连续性。 2.职能部门对出院指导及随访工作落实情况有总结及评价，有改进措施。 【A】符合“B”，并 对随访工作有追踪，持续改进有成效。 4.5.6.2 对患者采用多种形式定 期随访。 【C】 有对患者定期随访制度，随访形式至少包括:电话随访、门诊随访、书面随访、 家访等中的 2 种（某些特定类型患者），并有记录。 【B】符合“C”，并 职能部门定期对随访有效性进行总结和评估，对问题与缺陷有改进意见。 【A】符合“B”，并 有专门的随访服务部门及软件系统。 4.5.6.3 【C】 出院患者有出院小结，主 患者出院小结记录主要内容完整，与住院病历记录内容一致，有主诊医师签名。 要内容记录完整，与住院 【B】符合“C”，并 病历记录内容保持一致。 1.主动向患者告知出院记录中主要内容，并提供相应咨询。 2.职能部门对上述工作落实情况有总结及评价，有改进措施。 【A】符合“B”，并 持续改进有成效，出院小结 100%规范。 4.5.7 出院时如果有多种抗精神药物联合使用，应当有适当的指征和评估记录。 4.5.7.1 对多种同类精神药物联 合使用的患者有适当指 征和评估记录。（★） 【C】 1.有适用的多种同类精神药物使用指征及评估标准。 2 将评估结果记录在病历之中。 3.评估者由主治医师以上职称医师担任。 【B】符合“C”，并 有对评估者进行相应培训的记录。 【A】符合“B”，并 有信息化保障，持续改进有成效。 4.5.8 科主任、护士长与专职的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能够用质量与安 全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，加强诊疗质量全程监控管理，定期评价 质量，促进持续改进。 4.5.8.1 由科主任、护士长与具备 资质的人员组成质量与 安全管理小组，负责本科 室医疗质量和安全管理。 【C】 1.由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组。 2.有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。 3.有科内质量与安全管理培训与教育记录。 4.有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范， 并实施。
【B】符合“C”，并 1.质量与安全管理小组履行职责，定期自查、评估、分析、整改。 2.职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。 【A】符合“B”，并 有完整的质量管理资料体现持续改进成效。 4.5.8.2 医院对科室有明确的质 量与安全指标，医院与科 室定期评价，有持续改进 的效果。 【C】 1.医院对科室有明确的质量与安全指标，包括:患者安全类指标；不良事件报 告分析；合理用药监测指标；医院感染控制质量监测指标等。 2.定期分析质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的医疗服务能力与质量水 平。 【B】符合“C”，并 根据医院与科室质量与安全管理需要，建立本科室的质量与安全指标并定期分 析，对有针对性的改进措施。 【A】符合“B”，并 各项质量与安全指标呈正向变化趋势。 4.5.8.3 根据《病历书写基本规 范》，对住院病历质量实 施监控与评价。 【C】 1.有病历书写基本规范与住院病历质量监控管理规定。 2.将病历书写基本规范作为医师岗前培训和临床医师“三基”训练的基本内 容之一，医师知晓率 100%。 3.将病历质量评价结果用于临床医师技能考核，并有反馈。 4.有院科两级病历质控人员，定期开展质控活动，有记录。 5.甲级病历率≥90%，无丙级病历。 【B】符合“C”，并 职能部门履行监管职责，有评价、分析、反馈及整改措施。
【A】符合“B”，并 有病历质量监控与评价的信息化管理系统。
六、慢性（长期）住院诊疗管理与持续改进
评审标准 评审要点 4.6.1 科室和诊疗科目设臵符合卫生行政部门规定，并在医院规定的服务范围。 4.6.1.1 科室和诊疗科目 【C】 设臵符合卫生行政部门 医院实际提供服务的诊疗项目与《医疗机构执业许可证》核准的诊疗项目相符。 规定，并在医院规定的服 【B】符合“C”，并 务范围。 科室命名规范，与《医疗机构执业许可证》登记的内容一致。 【A】符合“B”，并 无超规定的服务项目。 4.6.2 由具有法定资质的医师和护理人员按照制度、程序与病情评估/诊断的结果为患者提 供规范的同质化服务。 4.6.2.1 由具有法定资质的医务 人员为患者提供病情评 估/诊断。 【C】 1.有对患者病情评估管理制度、操作规范与程序，至少包括:患者病情评估的 重点范围、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等。 2.由具有法定资质的医务人员为患者提供病情评估/诊断。 3.有对医务人员进行患者病情评估的相关培训。 【B】符合“C”，并 1.患者病情评估的结果为诊疗方案提供依据和支持。 2.职能部门对上述工作履行监管职责。 【A】符合“B”，并 评估/诊断质量持续改进。 4.6.3 根据现有医疗资源，按照精神科临床诊疗规范、精神疾病防治指南、临床路径指导精 神疾病的诊疗和康复活动，规范地评估风险和疗效，规范书写医疗文件。 4.6.3.1 【C】 按照精神科临床诊疗规 1.有适用的临床诊疗指南，疾病诊疗规范和药物临床应用指南等，用于指导医 范、精神疾病防治指南、 师的诊疗活动。 临床路径，指导精神疾病 2.有对医务人员进行相关培训与教育记录。 的诊疗活动。 【B】符合“C”，并 职能部门履行监督职责，评价重点病种。 【A】符合“B”，并 有持续改进。 4.6.3.2 【C】 根据各病种临床路径指 1.有适用的临床路径细则及相应日程表，用于指导医师的诊疗活动。 导精神疾病的诊疗活动。 2.有对医务人员进行相关培训与教育记录。