1.有记录证实患者病情评估/诊断的结果用于为诊疗计划提供依据和支持。 2.有记录证实职能部门执行监管的责任记录。 【A】符合“B”，并 监管检查的结果（问题与缺陷），有持续改进的事实。 4.8.2 由高级职称医师负责评价与核准住院诊疗（检查、药物治疗、心理行为治疗等）计划 或方案的适宜性，并记入病历。 4.8.2.1 加强住院诊疗活动质量 管理。 【C】 1.住院诊疗活动是在科主任领导下完成，实行分级管理。 2.根据床位、工作量、医师的资质层次分成诊疗小组。 3.诊疗小组的组长由副主任医师及以上人员担任，对本组收治患者的诊疗活动 承担责任，确保医疗质量与安全。 4.对各级各类人员有明确的岗位职责与技能要求。 【B】符合“C”，并 1.根据临床需求，及时调整诊疗组织，保证诊疗组织工作规范、有效。 2.有院科两级的诊疗质量监督管理制度，对存在问题及时反馈。 【A】符合“B”，并 持续改进诊疗工作，确保医疗质量与安全。
4.8.2.2 每一位住院患者均有适 宜的诊疗计划，由高级职 称医师负责评价与核准。 【C】 1.根据患者的病情评估，制订适宜的诊疗方案，包括检查、治疗、护理计划等。 2.根据检查结果分析判断，适时调整诊疗方案，并分析调整原因和背景。 3.上述诊疗活动由高级职称医师负责评价与核准签字，并在病历中体现。 4.诊疗方案及时与患者沟通，患者出院时能做好出院指导。 【B】符合“C”，并 1.有保证诊疗计划适宜性的多种措施，并落实。 2.有院科两级的质量监督管理制度，对存在问题及时反馈。 【A】符合“B”，并 监管检查有成效，上级医师对诊疗方案核准率 100%。 4.8.3 根据现有医疗资源，按照儿少精神科临床诊疗规范指导诊疗活动，规范地评估风险和 疗效，与患儿监护人密切沟通。规范书写医疗文件。 按照本细则第四章第五节第二条标准的评价要求执行。 4.8.4 创建符合儿少心理特点的诊疗环境、设施，建设规范的儿少病房、活动室、抢救室， 合理配臵设备设施，培训相关人员。 4.8.4.1 【C】 诊疗环境、设施符合儿童 1.病房应当设臵在相对独立的区域。 青少年患者生理和心理 2.环境条件满足诊疗需要，工作区域应包括候诊区、接诊区、病房区、活动区 特点，儿童病房、活动室 等。 满足诊疗需要。 3.房间设臵上，至少包括诊室 2 间，心理测查室 1 间，活动室 2 间。 4.有抢救车、供氧装臵、心电监护仪、除颤器等基本抢救设备。 【B】符合“C”，并 有认知治疗、家庭治疗、网瘾戒断、沙盘治疗、技能训练、团体心理辅导等心 理治疗，有符合治疗条件的各类心理治疗室。 【A】符合“B”，并 建有专门的日间活动站。 4.8.5 用制度与程序管理院内、院外会诊，明确院内会诊任务，对急重症、疑难和合并有躯 体疾病的患者实施多学科联合诊疗活动，提高会诊质量和效率。 按照本细则第四章第五节第五条标准的评价要求执行。 4.8.6 根据患儿病情及出院前状况，制定出院后持续服务计划、提供规范的出院医嘱和康复 指导意见，并与后续服务机构（如:下级医院、社区卫生服务中心、精神康复机构等）建立 联系及合作关系，落实持续服务计划。 按照本细则第四章第五节第六条标准的评价要求执行。 4.8.7 出院时如果有多种同类精神药物联合使用，应当有适当的指征和评估记录。 按照本细则第四章第五节第七条标准的评价要求执行。 4.8.8 科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能用质量与 安全管理核心制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，来保障患者的安全，定期评价质
量，促进持续改进。 4.8.8.1 【C】 由具备资质的质量控制 1.由科主任、护士长与质量控制小组负责诊疗质量和安全管理，并有工作记录。 人 员 组 成 的 团 队 或 小 2.有保证诊疗服务质量的相关制度文件。 组，运用青少儿质量与安 3.有诊疗规范与质量安全指标。 全管理制度、岗位职责、 4.相关人员知晓岗位职责要求。 诊疗规范与质量安全指 【B】符合“C”，并 标。 1.对上岗的医师与护士有诊疗培训与教育记录。 2.对各项规章制度、规范等管理文件有定期研讨修订记录。 【A】符合“B”，并 1.对全体医师与护士有年度诊疗的再培训与教育记录。 2.对新的或更新后的管理文件有培训、试用、再完善的程序。 4.8.8.2 诊 疗 质 量 全 程 监 控 管 理；定期评价诊疗质量， 有落实持续改进措施的 记录。 【C】 1.医院诊疗有明确的针对儿童青少年科的质量与安全指标。 2.科室能开展定期评价活动，解读评价结果，有检查和调查记录。 3.有差错事故的防范措施，发生后有报告、检查、处理流程的规定和记录。 4.相关人员知晓本科的质量与安全指标要求。 【B】符合“C”，并 1.科室能定期统计质量与安全指标，评价有记录。 2.科室能够开展全面质量管理活动。 【A】符合“B”，并 对评价、监管结果（问题与缺陷）有持续改进事实。
九、老年精神科诊疗管理与持续改进
评审标准 评审要点 4.9.1 由具有法定资质的医师、护士、辅助护理人员等，按照制度、程序与病情评估/诊断 的结果为患者提供规范的同质化服务。 4.9.1.1 医师、护士和辅助护理人 员具有法定资质，并经过 精神病学、老年病学等学 科的相关培训。 【C】 1.科主任具有高级技术职称，护士长具有中级以上技术职称，从事老年精神病 科工作 3 年以上。 2.对医护人员进行相关医疗技术、制度与规范的培训，能规范地预防常见并发 症，掌握风险防范程序，可完成心肺复苏、腰穿等技术操作。 3.相关人员对制度与规范的知晓率 100%。 【B】符合“C”，并 1.根据临床需要持续开展相关的继续医学教育培训。 2.辅助护理人员纳入统一管理，持续接受老年患者照护培训。 【A】符合“B”，并 医护人员较熟练掌握神经内科、心血管科和内分泌科等的诊疗规范和技术。 4.9.2 根据现有医疗资源，按照老年精神科临床诊疗规范指导诊疗活动，规范地评估风险和 疗效，规范书写医疗文件。 4.9.2.1 根据现有医疗资源，按照 老年精神科临床诊疗规 范指导诊疗活动，规范地 评估风险和疗效，规范书 写医疗文件。 【C】 1.由高级技术职称医师负责评价与核准住院诊疗（检查、药物治疗、心理行为 治疗等）计划或方案的适宜性，并在病历中规范、完整记录。 2.按照老年精神科临床诊疗规范指导诊疗活动，规范地评估风险和疗效。 3.向患者或监护人充分说明并履行书面知情同意手续。 4.有患者入院评估、住院说明、诊疗规范、风险和疗效评估等相关制度、工作 规范和流程。 【B】符合“C”，并 职能部门对相关制度、工作规范和流程的执行有监管、总结、分析和改进。 【A】符合“B”，并 能按照循证医学的证据指导诊疗活动，有持续改进。 4.9.3 由高级职称医师负责评价与核准住院诊疗（检查、药物治疗、心理行为治疗等）计划 或方案的适宜性，并记入病历。 4.9.3.1 加强住院诊疗活动质量 管理。 【C】 1.科主任具有精神科高级专业技术职称。 2.诊疗小组的组长由精神科主治医师及以上人员担任。 3.对各级各类人员有明确的岗位职责与技能要求。 【B】符合“C”，并 1.根据临床需求，及时调整诊疗组织，保证诊疗组织工作规范、有效。 2.有院科两级的诊疗质量监督管理组织，对存在问题及时反馈，并整改。
【A】符合“B”，并 对日常诊疗活动职能部门能够通过信息化工具进行动态实时监管。 4.9.3.2 每一位住院患者均有适 宜的诊疗计划，由高级职 称医师负责评价与核准。 【C】 1.根据患者的病情评估，制定适宜的诊疗方案，包括检查、治疗、护理计划等。 2.诊疗活动由高级职称精神科医师负责评价与核准签字。 3.诊疗方案的更改应及时与患者及家属沟通，并做记录。 【B】符合“C”，并 职能部门履行监督职责，定期检查及时提出改进建议。 【A】符合“B”，并 职能部门能够对诊疗计划的合理性及实施做到实时监管。 4.9.4 创建符合老年精神病患者生理和心理特点的诊疗环境、设施，建设规范的老年病房、 活动室、抢救室。 4.9.4.1 【C】 诊疗环境、设施符合老年 1.有无障碍通道和卫生间等。有地面防滑，走廊、活动场所等相关区域安装扶 精神病患者生理和心理 手。 特点，老年病房、活动室 2.设臵能满足老年患者日常活动的活动室。 和抢救室符合规范。 【B】符合“C”，并 1.老年精神科病区设臵合理，确保患者安全。。 2.有独立的室内室外活动场所。 【A】符合“B”，并 设臵有规范的抢救室，并有相关管理制度。 4.9.5 合理配臵抢救设备。有创诊疗操作符合手术诊疗管理规定。可完成心肺复苏、腰穿等 技术操作。培训相关人员。 4.9.5.1 抢救设备合理配臵。有创 诊疗操作符合手术诊疗 管理规定。相关人员熟悉 制度与操作。 【C】 1.有各种抢救设备操作常规随设备存放，方便查询。 2.经培训后，医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备。 3.医护人员具备高级心肺复苏基础理论、基本知识和操作技能。 4.医护具备独立抢救常见急危重症患者的能力。 5.熟练掌握心肺复苏等操作技能。 6.有对相关人员培训的计划并实施，有记录。 【B】符合“C”，并 1.有医护人员基本技能培训与考核（如腰穿等基本技能），技能评价与再培训 相关制度并组织实施，对于培训不合格人员实行再培训。 2.职能部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。 【A】符合“B”，并 医护人员的技能水平不断提高，抢救设备操作与技能考核 100%合格。
4.9.6 用制度与程序管理院内、院外会诊，对急重症、疑难和合并有躯体疾病的患者实施多 学科联合诊疗活动；有常见并发症的预防规范与风险防范程序及相关培训教育。