职业病诊断机构接收申请资料回执
编号：
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你于 年 月 日向我机构申请对 进行职业
病诊断，并提供以下打“√”部分的材料： （ ）职业病诊断申请书 份； （ ）健康损害证明 份； （ ）劳动关系证明 份；
（ ）职业史、既往史 份； （ ）职业健康监护档案 份；
（ ）工作场所历年职业病危害因素检测、评价资料 份； （ ）用人单位证明材料 份； （ ）劳动者身份证复印件 份； （ ）其他有关材料 份。
我们将于5个工作日内对你所提供的材料进行审核。请在5个工作日后与职
业病诊断办公室联系进一步办理其他有关手续事宜。（联系地址： ； 联系电话： ；传真： 邮政编码： ）
诊断机构经办人员签名：
年 月 日
备注：
此件一式三份，当事人双方和诊断机构各执一份。
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