二、有关情况说明
1．近五年（一级企业）或近三年（二级企业）或近一年（三级企业）发生生产安全事故的情况： 2．可能造成较大安全、职业健康影响的活动、产品和服务： 3．安全、职业健康主要业绩： 4．有无特殊危险区域或限制的情况：
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三、其他信息、文件资料
1．是否同意遵守评审要求，并能提供评审所必需的信息？□是 □否 2. 在提交申请时,请同时提交以下文件： 1）企业简介（企业性质、地理位置和交通、生产能力和规模、从业人员、企业下属单位情况等）； 2）厂区平面示意图； 3）安全生产规章制度（电子文档）； 4）组织机构图； 5）重大风险清单； 6）重大危险源清单； 7）关键装置和重点部位清单； 8）自评报告。 企业自评得分： 法定代表人签名： （申请企业盖章） 日期： 年 月 日 22
附件4
危险化学品从业单位安全生产标准化
自评报告
企业名称：
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自评人员
自评组 组长 姓 名 自评员证书编号 签 字 成员 评审人员培训合格证书编号 签 字 外聘专家 姓 名 24
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