浙商保险制度规范 人身意外伤害险理赔操作规范
司认为确需上报的一律以OA或传真逐级上报，在呈报总公司客服部时须写明争议焦点或疑难点及分公司的具体意见，并随时将处理案件的意见记录在理赔联系记录中，对于属分公司最高职级核赔人权限内的疑难件，总公司客服部回复后由分公司最高职级核赔人在其权限内负责处理；对于超出分公司最高职级核赔人权限的疑难案件，分公司须严格按总公司意见执行。
第三十五条 通融赔付案件
一、通融赔付案件无论案件金额大小，均须上报总公司客服部核批。并须填写《意外险通融赔付案件审批表》（附件5），《合议小组会审意见表》（附件6），详细说明案由、处理方法、通融理由拟给付金额，并由分公司负责人签署意见报总公司审批。
第三十六条 拒赔案件
依据条款合同及相关法律不承担保险金给付责任的案件，应及时征求分公司法律部门的意见，经批准的拒赔案件，由各级理赔人员在各自权限内核赔，并由客服部门及时向申请人签发《拒赔通知书》（附件7），列明拒赔原因，对于拒赔成立的赔案应及时向理赔申请人送达书面的拒赔通知书。
第三十七条 注销案件
注销赔案一般有二种情况：一种是内部操作失误，造成系统内重复立案，对此重复立案需要进行注销；另一种是申请人因各种原因自动放弃索赔的赔案。需注销的案件必须经过分公司最高职级核赔人核准，并定期生成报告，确保案件注销得到授权和处
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理及时、准确。
第三十八条 理赔合议
在理赔时如对案件处理产生分歧无法取得一致意见，对案情有疑问或案件有重大影响的应进行理赔合议，理赔案件合议时须做合议笔录，记录每位成员的意见理由及表决结果和合议结论，并由参加人员签名确认后存档，合议案件上报总公司时须附《合议小组会审意见表》。下列案件须提交合议小组合议：
一、重大疑难社会影响较大易引起纠纷与诉讼的案件； 二、总公司或公司其他部门对理赔结论提出异议要求复议的； 三、通融赔付案件。
第八章 给付
第三十九条 领款人资格确认
领款人凭领款通知书到公司领款，如有特殊原因领款人本人无法亲自领款，委托他人代领的，必须向公司提交由领款人和受托人签章认可、授权明确的授权委托书及双方的身份证明。
第四十条 给付注意事项
一、保险金应一次给付受益人或法定继承人。如合同受益人或法定继承人为数人时，公司应在受益人或法定继承人全部签名认可其相应份额的保险金或出具合法的授权委托书后，一次支付给申请人或其受托人。
二、如受益人或法定继承人各方对保险金的分配发生争议时，
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公司不宜介入对保险金分配争议。待各权利人商定分配方法形成书面文件或经仲裁机关仲裁、法院判决后，再据之进行给付。
三、如保单未指定受益人，则被保险人的第一顺序法定继承人为受益人。受益人应出其身份证及财产继承关系公证书，签字认可后方可办理给付。理赔保险金小于5万元（含）的，可在法定继承人商定保险金分割方案并形成书面文件，说明本保单未指定身故受益人之后按被保险人的遗产处理。本公司向被保险人的法定继承人履行保险金给付义务后，若有其他遗产继承人要求取得保险金，由保险金领取人与其协商解决。如有任何纠纷，均与本公司无涉，并经保险金领取人签字认可后办理给付。
四、受益人或遗产继承人为未成年人或无完全民事行为能力人，应由该受益人的法定监护人代为领取保险金。
五、理赔给付后保单继续有效的，理赔申请人应在理赔申请材料签收单副联上签名后，以此签收单领取公司退还的保险单正本和有关单证。公司须在应退还的保险单正本上添加理赔批注，并复印应退还单证存档。如理赔给付后保险责任终止的，公司不退还保险单正本，公司须在保险单正本上加盖‘保单收回’章。
六、医疗险给付时应注意：医疗费用险全额赔付的，须收取医疗费用原始收据；医疗费用险部分赔付的，原则上要求提供医疗费原始、收据。赔付后，如申请人索要原始收据，应在原件上注明赔付金额、经办人姓名及日期后留存复印件，并加盖‘原件已退回’印章退回原件。
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第九章 结案与归档
第四十一条 结案
对需支付赔款的赔案在理算结束、核赔完成并结案后，理赔人员需作如下操作：
将被保险人或其授权委托人的银行帐号及相关信息输入理赔系统，打印《赔款收据》。赔款收据一式三联。第一联为理赔留存联，财务在付款后应在此联加盖财务付讫章随赔款计算书转回客服部门，第二联为财务部门留存联，第三联为客户联。系统通过复核后，该赔案的状态在系统中转变为已决未付款赔案。
另外还需做好如下工作：
一、对按限额给付的案件，应及时出具《给付批单》（附件8）提交业务管理部门注销保险合同。二、在意外伤害保险中，如果一个被保险人同时有几份身故或残疾给付责任的保单，可同时获得保险金给付，但意外伤害医疗费适用补偿原则，不能重复赔付。
三、对有疑问，但当时调查未果不得不作出赔付结论的案件应在结案做好后续追踪工作。
四、凡涉及分保的业务在理赔结案后应做好该笔赔款分保摊回工作。
第四十二条案卷整理
案卷在复核和审批结束后，由档案管理人员对案卷材料进行
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粘贴，排序，打号和装订。按照材料和页数填写卷内目录和案卷封面。
赔案中通常包括下述的单证和资料： ..案卷材料目录 ..重大赔案审批表 ..重大赔案预报表 ..赔案综合报告书 ..赔款计算书 ..报案记录表 ..保险单副本抄件 ..保险金给付申请书 ..保单
..医疗核损单或损失清单 ..调查报告 ..理赔联系记录
..相关部门出具的事故证明或鉴定书
..医疗部门出具的病历资料、诊断书或死亡证明 ..医疗费用发票
..被保险人、保险金申请人的身份证复印件 ..现场和损失照片 ..赔款收据和给付通知书 ..给付批单
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