年 月 日
填写说明：
1.危险化学品重大危险源备案登记表为县级安全生产监督管理部门填写。 2.重大危险源备案有效期：起始日为备案机关作出备案决定之日，截止日为起始日起三年后同一日期的前一日。
附件5
危险化学品重大危险源核销申请表 法人单位名称 填报单位名称 填报单位地址 邮政编码 重大危险源名称 重大危险源所在地址 （与填报单位地址不同时填写） 重大危险源备案编号 登记日期 填报单位负责人姓名 电 话 填报人姓名 电 话 电子邮箱 传 真 附件 □ 安全评估报告或安全评价报告 11
□ 重大危险源备案告知书 □ 其他资料、文件 申请核销理由： 根据《危险化学品重大危险源监督管理暂行规定》的有关规定，现将我单位[重大危险源名称]（备案编号：）的重大危险源核销材料报上，请予核销。 （申请单位盖章） 年 月 日 填表说明：危险化学品重大危险源核销申请表由重大危险源填报单位填写。
附件6
危险化学品重大危险源核销登记表
核销编号： 法人单位名称 填报单位名称 填报单位地址 邮政编码 12
原重大危险源名称 原重大危险源所在地址 （与填报单位地址不同时填写） 原重大危险源备案编号 登记日期 填报单位负责人姓名 电 话 填报人姓名 电 话 电子邮箱 传 真 承办机构审查意见： （承办机构盖章） 年 月 日 填表说明：
1.危险化学品重大危险源核销登记表为县级安全生产监督管理部门填写。 2.重大危险源核销编号格式如下： HXαβ〔γ〕δ
α表示核销机关所属省、自治区、直辖市的代字。如：北京市为“京”，河北省为“冀”；
β为县级行政区代码（可在国家统计局网站查询最新县及县级以上行政区划代码）。
γ为核销该年年份。 δ为3位流水序号。
附件7
13
危险化学品重大危险源核销告知书
[填报单位名称]：
你单位 年 月 日上报的 [原重大危险源名称]（原备案编号：）重大危险源核销材料，经审查符合要求，准予核销。
联系人： 联系电话：
（承办机构盖章） 年 月 日
填写说明：
危险化学品重大危险源核销通知书为县级安全生产监督管理部门填写。
14
附件8
××（省、市、县）危险化学品重大危险源统计信息表
填报安全监管部门名称：
一级危险化学品 序号 市、县重大危险源 （区） 个数 合计 重大危险源 单位数 二级危险化学品 重大危险源 个数 单位数 三级危险化学品 重大危险源 个数 单位数 四级危险化学品 重大危险源 个数 单位数 15
总数 重大危险源 单位总数 填表人： 联系电话： 填表日期： 年 月 日
（盖章）
填表说明：
1.危险化学品重大危险源统计信息表为县、市或省级安全生产监督管理部门填写。
2.表中“单位数”为具有相应级别危险化学品重大危险源的危险化学品单位数量。
3.在统计重大危险源单位总数时，如一个重大危险源单位同时含有多个重大危险源，应仅统计为一个。
4.本表格不能满足需要时，可自行续表，格式和内容要求应与本表一致。
16