民医院
神经外科颅内动脉瘤血管内介入栓塞治疗手术知情同意书
姓名： 科室： 病房： 床号： 住院号： 诊 断： 手术名称：
现有医师向家属说明手术的必要性、重要性和手术过程中可能发生的意外及并发症，诸如：麻醉过程中心跳停止，气管插管或深静脉穿刺引起的出血、气胸，声音嘶哑等。 1、 动脉瘤栓塞通常采用全麻。全麻意外可导致患者死亡、植物人等。
2、 动脉瘤本身容易出血，在手术准备期、栓塞过程中甚至栓塞后，可能出现动脉瘤破裂出血，甚
至可导致本人突然死亡、昏迷、长期不醒（植物人）等。
3、 弹簧圈异位栓塞血管或过度栓塞，术中和术后血管痉挛或堵塞，均可引起缺血性脑梗塞，出现
偏盲、失明、精神失常、瘫痪、失语、昏迷、长期不醒（植物人），甚至死亡等。 4、 术后动脉瘤占位效应可导致颅神经功能障碍不能缓解、甚至加重等。
5、 栓塞后动脉瘤有复发可能，导致再出血，可需要再次开颅夹闭手术或介入栓塞治疗。
6、 动脉瘤急性出血后行急诊栓塞治疗，主要目的是预防再出血以挽救病人生命，但对于出血本身
已造成的严重后果及继发反应，仍需进一步抢救治疗（手术或药物）。
7、 对于一些动脉瘤需闭塞载瘤动脉，虽然在栓塞前行载瘤动脉闭塞试验，仍有部分患者术后出现
迟发性脑缺血，出现明显甚至严重的神经功能障碍。需长期服用抗凝和防血栓形成的药物，有时需结合外科治疗，才能挽救病人生命。
8、 穿刺局部出血、血肿形成或假性动脉瘤形成，严重者可引起肢体缺血坏死甚至死亡，有时需手
术处理。
9、 导管、导丝断裂及所致并发症（如导管、导丝长期留置体内等），有时需手术取出。
10、药物（造影剂）过敏：恶心、呕吐、荨麻疹、喉头水肿、支气管痉挛、癫痫、休克、甚至死亡。
目前使用非离子型造影剂副作用相对较少。
11、肝素化并发症：有时需肝素化，引起迟发性颅内出血、腹膜后或其他部位出血、失血性休克。 12、感染并发症：如颅内感染、败血症等。 13、心、肺、肝、肾功能障碍及其他意外。
14、上述并发症经治疗和抢救无效者可导致残疾或死亡。
15、严重血管迂曲、严重血管痉挛等因素可导致穿刺、栓塞治疗失败，家属仍需支付栓塞治疗所需
的手术及材料费。 16、手术应用高价植入物，术后可能出现排异反应，须再次手术取出，一切费用均需患者家属
自理等。
17、据术中情况随时调整手术方案等。 18、其他
如有上述情况，医院将积极抢救和治疗，但仍可能治疗无效以致病残，甚至危及生命，家属表示完全谅解，愿意承担非医务人员过失造成的不良后果，同意进行手术治疗，请签字。 家属意见 家属签字 与病员关系 单位代表签字 单位 医师签字 签字日期