3-1．本人持有往来港澳通行证、因私持有大陆居民往来台湾通行证的情况 有变化□ 无变化□ 证件名称 港澳通行证 证件号码 C76256754 有效期限 保管机构 备注 2018年 02 月 02 日至 2028 年 02月 01 日 年 月 日至 年 月 日 年 月 日至 年 月 日 说明：首次填报时，无此类情况的，应在“证件名称”列下方空格内填写“无”；有此类情况的，应填写填报时的有效证件情况，以及上年1月1日以来失效的证件情况。再次填报时，应先在表格右上方“有变化”或“无变化”后的□内划“√”，有变化的在表格内填写变化情况。
3-2．本人因私往来港澳、台湾的情况 有此类情况□ 无此类情况? 起止日期 起： 年 月 日 至： 年 月 日 起： 年 月 日 至： 年 月 日 起： 年 月 日 至： 年 月 日 所到地区 事 由 审批机构 所用证件号码 说明：填写时，应先在表格右上方“有此类情况”或“无此类情况”后的□内划“√”。有此类情况的，首次填报时，填写上年1月1日以来因私往来港澳、台湾的情况；再次填报时，填写上次填报以来因私往来港澳、台湾的情况。事由主要包括探亲、访友、学术交流、就医、旅游、继承、接受和处理财产等。
4．子女与外国人、无国籍人通婚的情况 有变化□ 无变化□ 子女姓名 无 子女的配偶基本情况 姓 名 国 家 工作（学习）单位 职 务 登记时间 说明：首次填报时，无此类情况的，应在“子女姓名”列下方空白处填写“无”；有此类情况的，应填写现状。再次填报时，应先在表格右上方“有变化”或“无变化”后的□内划“√”，有变化的在表格内填写变化情况。
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5．子女与港澳以及台湾居民通婚的情况 有变化□ 无变化□ 子女姓名 无 子女的配偶基本情况 姓 名 地 区 工作（学习）单位 职 务 登记时间
说明：首次填报时，无此类情况的，应在“子女姓名”列下方空白处填写“无”；有此类情况的，应填写现状。再次填报时，应先在表格右上方“有变化”或“无变化”后的□内划“√”，有变化的在表格内填写变化情况。
6-1．配偶、子女移居国（境）外的情况 有变化□ 无变化□ 姓 名 无 移居国家 现居住城市 （地区） 移居证件号码 移居类别 外国国籍 □ 永久居留资格□ 长期居留许可□ 外国国籍 □ 永久居留资格□ 长期居留许可□ 外国国籍 □ 永久居留资格□ 长期居留许可□ 移居时间 备注 说明：首次填报时，无此类情况的，应在“姓名”列下方空白处填写“无”；有此类情况的，应填写现状。再次填报时，应先在表格右上方“有变化”或“无变化”后的□内划“√”，有变化的在表格内填写变化情况。
“移居国（境）外”是指取得外国国籍或者获取国（境）外永久居留资格、长期居留许可等情况。配偶、子女原本就是外国公民或者香港、澳门、台湾居民的，也属于“移居国（境）外”情形。应报告配偶和子女均已移居国（境）外的情况，也应报告配偶、子女中任何一人已移居国（境）外的情况。“备注”栏填写移居国（境）外的变化情况，比如“已放弃”“无法放弃但已被列为公安机关登记备案人员”等。
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6-2．配偶、子女虽未移居国（境）外，但连续在国（境）外工作、生活一年以上的情况 有变化□ 无变化□ 姓 名 无 所在国家（地区） 工作、生活城市 起始时间 备 注
说明：首次填报时，无此类情况的，应在“姓名”列下方空白处填写“无”；有此类情况的，应填写现状。再次填报时，应先在表格右上方“有变化”或“无变化”后的□内划“√”，有变化的在表格内填写变化情况。
配偶、子女“虽未移居国（境）外，但连续在国（境）外工作、生活一年以上”是指领导干部的配偶、子女虽然没有取得外国国籍或者获取国（境）外永久居留资格、长期居留许可，但至填报日连续在国（境）外工作、生活（含留学）一年以上的情况。在国（境）外工作、生活期间，因探亲、旅行、出差等短期回国（入境）的，仍视为连续在国（境）外工作、生活。
配偶 7．配偶、子女及其配偶从业情况 有变化□ 无变化□ 姓 名 工作（学习）单位 现任职务 党政机关 事业单位 国有企业 军队 学生 其他 私营企业 外商独资企业是否担任 高级职务 中外合资企业 境外非政是府组织的境内代表机构 否 国（境）外 □□单位性质 赵玉霞 妻子□ 丈夫□ 务农 □□□□□□□ □□□ □证件名称 身份证 证件号码 4 1 2 3 2 2 1 9 5 7 1 2 0 6 6 3 4 6
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子女一 姓 名 是否为共同生活子女 工作（学习） 单位 现任职务 单位性质 党政机关 事业单位 国有企业 军队 学生 其他 □□□□□□侯丽娜 是? 否□ 路河镇蒋庄小学 教师 私营企业 外商独资企业中外合资企业 境外非政是府组织的境内代表机构 否 □□□ 是否担任 高级职务 □□ □国（境）外□ 证件名称 证件号码 身份证 4 1 2 3 2 2 1 9 8 3 0 8 2 9 6 3 4 6 工作（学习）单位 现任职务 单位性质 党政机关 事业单位 国有企业 军队 学生 其他 儿子□ 配偶姓名 女儿? 殷先平 安微务工 无 □□□□□□是否担任 私营企业 外商独资企业高级职务 中外合资企业 境外非政是府组织的境内代表机构 否 □□□ □□ □国（境）外□ 证件名称 证件号码 身份证 3 4 0 1 2 2 1 9 8 2 0 8 1 0 6 9 1 1
说明：首次填报时，应填写现状。再次填报时，应先在表格右上方“有变化”或“无变化”后的□内划“√”，有变化的在表格内填写变化情况。子女无配偶的，应在“配偶姓名”列下方空格内填写“无”。未从业人员应填写就读情况、学龄前或待业等；退休人员应填写退休前工作单位及原任职务，退休后再就业的，再就业情况一并填写。持有居民身份证的，填写18位公民身份证号码；同时持有军官证等其他证件的，证件情况填写在“个人认为需要报告的其他事项”栏。
受聘担任私营企业高级职务或在外商独资企业、中外合资企业、境外非政府组织在境内设立的代表机构中担任由外方委派、聘任的高级职务的，需在“是否担任高级职务”栏“是”后的□内划“√”。关于“高级职务”，对上市公司，以公司章程对经营管理层的具体设定为准；对具有独立法人资格的非上市企业，以其章程对经营管理层的具体设定为准。“高级职务”一般包括：法定代表人、正副董事长、董事、监事、正副经理（经理、厂长）、财务负责人、上市公司董事会秘书等，以及境外非政府组织的境内代表机构的首席代表、代表。
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是否为 子女二 姓 名 共同（学习）单位 生活子女 工作是? 否□ 现任职务 单位性质 党政机关 事业单位 国有企业 军队 学生 其他 私营企业 外商独资企业是否担任 高级职务 中外合资企业 境外非政是府组织的境内代表机构 否 国（境）外 □□侯汕霖 睢阳区良浩学生 中学 □□□□□□□ □□□ □证件名称 证件号码 儿子□ 配偶姓名 女儿□ 4 1 1 4 0 3 1 9 9 9 0 2 2 6 6 3 1 X 工作（学习）单位 现任职务 党政机关 事业单位 国有企业 军队 学生 其他 私营企业 外商独资企业是否担任 高级职务 中外合资企业 境外非政是府组织的境内代表机构 否 国（境）外 □□单位性质 □□□□ □□□ □□ □ □证件名称 身份证 证件号码
8．配偶、子女及其配偶被司法机关追究刑事责任的情况
有变化□ 无变化□ 姓 名 被追究时间 被追究原因 处理阶段 处理结果 无 □ □ □ □ □ □ 立案侦查 □ 审查起诉 □ 刑事审判 □ 刑罚执行 □ 执行完毕 □ 其 他 □ 立案侦查 审查起诉 刑事审判 刑罚执行 执行完毕 其 他 说明：首次填报时，无此类情况的，应在“姓名”列下方空白处填写“无”；有此类情况的，应填写截至填报时配偶、子女及其配偶被追究刑事责任的情况。再次填报时，应先在表格右上方“有变化”或“无变化”后的□内划“√”，有变化的在表格内填写变化情况。
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