XXXX中西医结合医院持续改进活动
自 查 报 告
根据国家中医药管理局《三级中西医结合医院以“以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动方案实施细则》、《三级中西医结合医院持续改进省级检查评估实施细则》及XX省卫计委办公室《转发国家中医药管理局办公室关于做好三级中医医院持续改进检查评估工作的通知》的要求，结合我院XX年三级甲等中西医结合医院评审中存在的问题，我院成立了工作领导组，组织全院各部门相关人员认真学习细则内容，针对存在的问题制订整改措施，将存在的问题及《实施细则》逐条进行分解，责任落实到人，全面实施自查、整改，在上一轮评审所取得成绩的基础上，继续开展中西医结合临床工作，提高中西医结合诊疗水平，发挥中西医结合特色优势。经过自查发现，我院目前仍有部分工作整改落实还不到位，自查扣分XX分，得分XXX分，自查情况具体如下。
一、发挥中西医结合特色优势的措施（50分，得分XX分） （一）医院落实发挥中西医结合特色优势和提高中西医结合临床疗效的具体措施。
为了巩固“三甲”创建的成果，进一步提高中西医结合诊疗水平，医院在年度计划中从医疗、护理、药事、人事等各方面均明确提出了具体目标与措施，尤其对应用中医临床路径和诊疗方
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案、中西医结合诊疗方案做了明确的要求，并在年初与各科室签订《年度目标责任书》，将中西医结合治疗率、门诊中药（包括中药饮片、中成药、颗粒剂等）处方的各种比例、开展中医临床路径数量、制定并实施中西医结合诊疗方案等内容纳入考核范围，旨在切实加强中医临床路径和诊疗方案、中西医结合诊疗方案的落实与实施。
（二）建立并不断完善行为规范体系，形成富含中医药文化特色的服务文化和管理文化。
医院编写了体现中国传统文化（包括中医药文化）核心价值观念的读本，制定了体现中西医结合医院特点的规章制度和《员工手册》，全院员工人手一册并定期开展培训，加强了中国文化、中医文化的教育和熏陶，使医务人员从思想观念到行为举止，均体现出中医的理念和思想，因而门诊诊疗行为规范，中医四诊、诊断思路等医疗工作能够体现辨证论治的中医理念和思维，中医技术方法的运用亦较为广泛，医院形成了较浓厚的中医药文化氛围。
虽然医院对全院人员进行了中国传统文化的相关培训，但个别人员掌握还欠佳，扣X分。
（三）积极开展中医药、中西医结合对口支援工作。 医院支援了XX县中医院……、XX县中医院，并建立医疗联合体，在推广应用中医临床路径和诊疗方案、中西医结合诊疗方
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案的工作中，起到了积极的指导作用，扩大了中医临床路径和诊疗方案、中西医结合诊疗方案的推广工作，提高基层中医诊疗水平。
二、队伍建设（60分，得分XX分）
（一）落实加强中医药、中西医结合人员配备的相关措施，中医药、中西医结合人员配备符合要求。
上一轮评审后，医院继续不断优化中医药和中西医结合人员结构、加强人才队伍建设，出台了具体措施，坚持“引进人才与医院发展目标、学科建设规划相一致”以及“突出重点、使用为本、特事特办”的原则，以积极、灵活和务实的措施，吸引各类人才为我院的建设与发展服务：20XX～20XX年通过公开招聘引进中医专业人员X人、中西医结合专业人员X人，聘用制中西医结合专业人员X人、中药X人，招聘的非中医类别医师也参加了“西学中”培训班并考核合格陆续结业，成为中西医结合人员。同时，各科室还选派中医、中西医结合技术骨干到国家级大医院进修学习；鼓励青年医生积极攻读博士学位，现已毕业X人回院工作，仍有X人在读。
因而，医院中医药和中西医结合人员结构不断优化，中医药和中西医结合人才队伍建设得到加强。目前医院的中医和中西医结合人员比例达到XX%，中药人员的比例达到XX%，院级领导中中医药、中西医结合人员的比例达到XX%。医院临床科室主任中
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除1人外，均为具备高级专业技术职务任职资格的中医类别中医或中西医结合人员，同时从事相关专业工作均在10年以上。目前1个科室主任属“有一技之长破格提拔者”，尚未取得高级技术职称，扣1分。
（二）护理人力资源配备与医院的功能和任务一致。 病房护理人员总数与病区实际开放床位数的比例基本达到0.4:1，ICU护理人员与床位数的比例为2.5:1，手术室护士与手术间之比达到3:1，符合标准要求。
（三）根据《中医医院（含中西医结合医院、民族医医院）中医类别医师定期考核内容》要求，开展以中医药知识与技能为主的医师定期考核工作。
医院组织全院医师，包括中医类别的医师共XXX余人，每两年进行一次中医药知识为主的业务考核和考试，合格率达99%。同时根据《XX省医师定期考核工作实施细则》等文件，结合省卫计委及省医师协会的具体安排，每两年参加一次XX省医学会组织的全省医师定期考核，中医类别的医师参加中医业务水平测试，参加考核的医师全部合格。
（四）积极开展中医药和中西医结合人员中医药继续教育与培训及非中医类别执业医师中医药基本知识与技能培训。
医院加强对临床科室非中医类别的执业医师（中西医结合人员除外）进行中医药基本知识与技能的培训、考核，举办省级、院级“西学中培训班”X次，对非中医类别执业医师进行中医药
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基本知识与技能的培训，并进行考核，参加培训的比例与考核合格比例均达到100%。
医院为了切实开展中医临床路径，落实中西医结合诊疗方案，专门组织各科室临床路径实施小组的人员进行培训，不仅培训了中医临床路径的专业内容，还针对临床路径的管理工作如：实施小组、个案管理员工作职责、工作规范和流程等进行了培训和学习，使临床路径工作开展顺利。
中医及中西医结合人员也不断加强学习和培训，对中医基础理论、基本知识与基本技能的掌握较为牢固，对本科常见病、多发病、疑难病和急危重症中西医诊断与鉴别诊断的准确性不断提高。
医院每年不定期进行护理人员的中医药知识培训学习，举办各种学习班，进行中医药知识的专题培训。护理部、各科室每年分别进行中医药知识的培训在XX学时以上，三年培训时间≥100学时的比例为XX%。制定了护理人员中医护理方案培训计划，并定期和不定期进行院科两级考核，使护理人员了解本科中医护理方案。
三、科室建设与管理（180分，得分XX分）
医院和临床科室命名规范，医院悬挂的荣誉称号全部是上级卫生行政主管部门正式批准的，完全符合相关规定和要求。
（一）加强科室建设与管理，积极开展中医诊疗技术项目。 门诊、病房、急诊的设臵、设施完全符合科室建设的相关要
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