内皮素是一种主要由内皮分泌的小分子物质，其受体主要表达于内皮细胞、血管平滑肌细胞。内皮素与细胞增殖和肺血管收缩相关。有研究报道PAH患者血清内皮素浓度明显升高，且血管平滑肌内皮素受体过表达，因而内皮素受体拮抗剂（ ERA）可能是PAH的靶向治疗药物。
目前，波生坦、安立生坦和马西替坦已经获美国FDA批准用于PAH治疗。波生坦是内皮素A和B受体的双重拮抗剂，是第一个口服PAH靶向治疗药物，也是第一个获批的内皮素受体拮抗剂。多项大型随机对照临床研究证实，波生坦可有效治疗中重度肺动脉高压患者（BREATH-1、BREATH-2和EARLY研究），BREATH-5研究又证实了其对艾森曼格综合征的疗效。约10%的PAH患者服用波生坦后出现肝酶升高，但减少剂量或停药后可逆转。相对常见的不良反应有鼻塞、水肿、头疼和胃肠道反应。安立生坦是第二个批准上市的内皮素受体拮抗剂，是一种选择性内皮素A受体拮抗剂。在欧美完成的2项随机对照临床研究（ARIES-1和ARIES-2）表明，安立生坦5和10mg，每日1次，均可提高PAH患者的运动耐量。开放标签研究显示安立生坦长期（2年）疗效好，安全性也较高，肝酶升高并不常见，但周围性水肿较波生坦常见。
马西替坦是2013年刚获得美国FDA批准的新型口服内皮素受体拮抗剂，可显著降低PAH患者的致残率和病死率（SERAPHIN研究）。有关马西替坦治疗艾森曼格综合征的研究（MAESTERO研究）正在进行。
4.5型磷酸二酯酶（PDE-5）抑制剂和可溶性鸟苷酸环化酶激动剂（sGC）
西地那非和他达拉非是目前上市的PDE-5抑制剂。PDE-5可分解cGMP，从而通过NO/cCMP通道抑制血管扩张。因此，抑制cCMP降解可激活NO系统并诱导肺血管舒张。
西地那非是第一个被证明可改善PAH患者运动耐量、血液动力学参数和症状的PDE-5抑制剂（SUPER研究）。西地那非已获批的剂量是20 mg每日3次，临床实践中最大耐受剂量可达80 mg每日3次。他达拉非是另外一种PDE-5抑制剂，40 mg每日1次，可有效改善患者临床症状、运动耐量、血液动力学参数和延长到达临床恶化时间（PHIRST研究）。PDE-5抑制剂的不良反应有面部潮红、头痛、低血压、鼻衄，大部分为轻度和暂时的。PDE-5抑制剂与硝酸盐类合用易诱发低血压，故应避免。
利奥西呱（riociquat）是一种新型的、与NO/cGMP通道有关的药物，可直接作用于sGC。有研究报道晚期PAH患者体内NO耗竭，而NO缺乏可解释某些PAH患者PDE-5抑制剂抵抗现象。riociquat可显著提高患者的运动耐量、血液动力学参数、心功能，延长到达临床
恶化的时间（PATENT研究），另外还可有效治疗CTEPH（CHEST研究）。美国FDA批准riociquat的适应证包括PAH和CTEPH。
5．联合治疗
联合治疗的证据来白小规模临床研究，直接还是序贯联合用药仍存在争议。BREATH-2研究发现依前列醇-波生坦联用改善患者血液动力学的效果优于单独应用依前列醇心引。另有一些小规模的研究得到极弱的阳性结果。AMBITION研究是一项比较安立生坦-他达拉非联合应用和安立生坦或他达拉非单独用药的临床研究，研究正在进行，这也是目前最大的联合用药研究。目前临床指南建议仅在起始治疗策略效果不佳时才考虑联合用药。
四、球囊房间隔造瘘术和肺移植
房间隔造瘘术为等待肺移植患者的桥接治疗，可降低右心室后负荷、增加心输出量，从而降低有心室张力。然而，医原性右向左分流可导致低氧，因此造瘘面积应视患者心排量和低氧情况而定。
肺移植是难治性PAH最后、最根本的治疗手段，但远期致残率和病死率仍很高（5年生存率约50010），另外高昂的医疗费用及供体缺乏也是其面临的重大问题。总之，近10年PAH的治疗进展迅猛，患者生存率显著改善。新型靶向治疗药物可明显改善患者临床症状、提高生活质量、推迟到达临床恶化时间。PAH的治疗应在常规支持治疗基础上给予靶向药物，并密切随访，疗效不佳时应及时调整治疗方案或考虑肺移植。
肺动脉高压临床分类表
肺动脉高压（PH）是COPD的重要合并症。PH新分类中，COPD合并PH归于第3组，即肺部疾病和（或）低氧所致PH。COPD患者出现严重气流受限时可发生PH（平均肺动脉压>35 mmHg）。肺泡性低氧是PH产生的主要原因，平均肺动脉压与COPD严重程度密切相关。
COPD合并“不成比例”PH
COPD合并“不成比例”PH是一个新概念。其定义为平均肺动脉压>35~40 mmHg，伴轻中度气流受限，但合并显著低氧血症、低二氧化碳血症和一氧化碳弥散量（DLCO）降低。由于气流受限并不严重，故其发生重症PH的原因并不一定为COPD进展所致，其严重低氧血症原因为，通气灌注失衡或存在右向左分流。
诊断
COPD合并PH诊断较困难，临床医师常为原发疾病困惑。识别“不成比例”PH策略为，当患者出现不能解释的呼吸困难或右心功能衰竭时可检测：①DLCO和静态肺功能；②高分辨CT肺动脉造影；③夜间睡眠呼吸监测；④ 超声心动图。若未发现相关疾病，则考虑右心导管检查。
肺功能指标预测平均肺动脉压 肺功能对于预测COPD患者平均肺动脉压并无多大价值。若患者平均肺动脉压较高，而肺功能未出现明显损伤,PaO2显著降低，且具有低二氧化碳血症倾向，则提示合并“不成比例”PH。
多普勒超声心动图 该法是目前诊断PH的最佳无创方法，与右心导管检查结果强相关，但其对COPD患者的三尖瓣反流信号检出率（24%~77%）较低，多普勒超声心动图测得的肺动脉收缩压与右心导管相差28 mmHg。
磁共振成像 磁共振成像（MRI）可能是测量右心室射血分数和右心室重量的最佳方法。MRI可以测量右室壁厚度和左室后壁厚度，右心室肥厚指数与平均肺动脉压具有较好相关性，但MRI在诊断COPD相关PH中的作用尚需进一步研究。
右心导管检查 该法是评价右心功能和测量肺动脉压的金标准，能够精确测量右心房、右心室和肺动脉压力。若需要应用特异性PH的治疗药物，则所有COPD合并PH的患者均应接受右心导管检查。其缺点为有创伤性，并需要相关设备。
蔡柏蔷教授
治疗
治疗首先需优化COPD常规治疗，应选用最佳的支气管舒张剂联合治疗。
2009年欧洲呼吸学会（ERS）和欧洲心脏病学会（ESC）联合颁布的PH指南指出，COPD合并PH目前暂无特异性治疗方法，长期氧疗能部分延缓COPD患者PH的进展，
但氧疗几乎不能使肺动脉压降至正常，且肺血管结构异常无法逆转。
指南不建议使用传统的血管扩张剂，如钙离子拮抗剂、血管紧张素Ⅱ拮抗剂。新型血管扩张剂（前列环素、磷酸二酯酶5抑制剂、内皮素受体拮抗剂）目前少量研究结果令人失望。
长期氧疗 该治疗方法可改善肺泡低氧诱导的PH。长期氧疗（>15 h/d）可使患者平均肺动脉压保持稳定，并减缓PH进展。
钙离子拮抗剂 该药在短期能够降低肺动脉压或肺血管阻力，然而亦可导致体循环血压下降、通气/血流比值失调加重、氧合恶化，肺血流动力学和临床情况无改变甚至恶化。
血管紧张素转换酶抑制剂 卡托普利联合氧疗对COPD患者休息时的肺血流动力学参数无影响，运动时平均肺动脉压和肺血管阻力虽有降低，但并无明显的临床意义。
前列环素 该药对COPD相关PH并无益处，开始阶段肺血管阻力明显降低，但快速出现耐受现象，同时伴有PaO2明显降低。
磷酸二酯酶5抑制剂 西地那非可降低特发性肺动脉高压、硬皮病和获得性免疫缺陷病毒（HIV）相关的PH及慢性血栓栓塞性PH患者的肺血管阻力，但西地那非不能改善COPD患者的肺血管阻力、每搏心输出量、氧合及最大运动耐力等。
内皮素受体拮抗剂 此类药物可有效、安全治疗特发性肺动脉高压、硬皮病和HIV相关PH及慢性血栓栓塞性PH。但不能改善COPD患者的运动耐力、肺功能、肺动脉压和最大氧摄入，相反还可导致PaO2下降和生活质量恶化。