附件一
电梯土建检查合格报告
柳州市特种设备监督检验所：
我单位对以下数量及安装位置的电梯土建图纸及实际土建的项目进行检查。检查结论：顶层高度、底坑深度、楼层间距、井道内防护、安全距离、井道下方人可以进入的空间，安全门，通道，盘车，机房及井道通风等项目均符合所安装电梯的相关安全技术规范及标准要求；电梯可以正常安装及安装完成后符合相关要求。
电梯数量及安装位置：
施工单位（盖章）
年 月 日
11
附件二 安 装 备 忘 录
_______（使用单位名称）_________________： 我单位在贵方的_________________安装_____台电梯，根据特种设备安全监察条例、特种设备安全技术规范TSG T7001-2009、TSG T5001-2009的要求， 一、电梯的使用环境应满足：
1．机房空气温度应保持在5-40℃之间；
2．电网输入电压应正常，电压波动应在额定电压值±7%范围内； 3．环境空气中不应含有腐蚀性和易燃性气体及导电尘埃； 二、电梯使用单位应提供以下资料：
1．组织机构代码证或者电梯产权所有者（指个人拥有）身份证（复印件1
份）；
2．《特种设备使用注册登记表》（一式两份）； 3．安全技术档案；
4．以岗位责任制为核心的电梯运行管理规章制度； 5．与取得相应资格单位签订的日常维护保养合同；
6．按照规定配备拥有特种设备作业人员证的电梯安全管理人员；
7．医院提供患者使用的电梯、直接用于旅游观光的速度大于2.5m/s的乘客
电梯，以及采用司机操作的电梯，由持证的电梯司机操作； 根据第7条的要求，贵方的电梯是否需要司机操作：
□需要司机操作（需提供电梯司机证） □不需要司机操作
安装单位（盖章）： 年 月 日
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我单位承诺电梯使用环境符合特种设备安全技术规范TSG T7001-2009的要求，同时提供：
□我单位电梯需要投入使用，承诺在电梯监督检验完成前，提供以上全部资料 □我单位电梯由于以下原因暂不需要使用登记, 承诺电梯监督检验完成前，提供以上3、4、5、6、7、项的资料，并承诺如需使用电梯则按《特种设备安全监察条例》完成使用登记。
○使用单位不明确；
○电梯暂不需要投入使用；
○其他原因：_____________________________________________________ 备注：________________________________________________________________
单位（盖章）
年 月 日
12
附件三 轿厢超面积电梯安全使用承诺书
柳州市特种设备监督检验所：
根据国家质监总局TSG T7001—2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》，轿厢的有效面积应予以限制。
为了满足我单位安装在_________________________运送轻质物质的要求而购买及安装此轿厢面积超标的载货电梯，为确保使用安全，我单位在使用时郑重做出承诺：
1、在从层站装卸区域总可看见的位置上设置标志，表明该载货电梯的额定载重量。
2、该电梯专用于运送 ____________________________ 轻质货物，其体积可保证在装满轿厢情况下，该货物总质量不会超过额定载重量。
3、该电梯由专职司机操作，并严格限制人员进入。
特此承诺。
单位（签章） 日期： 年 月
13
附件四 非商用汽车电梯使用场所申明
本单位安装在_______________________________的非商用汽车电梯，承诺：
（1）为专供批准的且受过训练的使用者使用； （2）专供用于运送非商用汽车电梯。
使用单位（盖章）
年 月 日
14
附件五
电梯紧急报警装置承诺书
柳州市特种设备监督检验所：
根据国家质监总局TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》规定：轿厢内应装有紧急报警装置和应急照明，紧急报警装置采用对讲系统以便与救援服务持续联系。
由于现场工地进度原因，值班地点、消控中心和紧急报警装置的对讲系统通讯线路正在建设中，但由于施工等需要，需使用电梯,关于紧急报警装置我方现郑重做出以下承诺：
1、保证轿厢内能通过手机、无线可持续对讲机等两种以上通讯方式能有效与外界联系；
2、在固定紧急报警对讲系统安装到位前该电梯仅供施工等特定人员有条件乘坐；
3、特定人员乘坐时配备专门人员操作，操作人员随身携带在轿厢内可有效使用的手机或无线对讲机等通讯装置，保证与外界持续联系；
4、在轿厢内张贴紧急报警电话号码；
5、在值班地点、消控中心和紧急报警装置的对讲系统通讯线路安装调试完毕后，立即安装紧急报警装置；或在居住人员正式入住、对公众正式开放使用或正式投用前，该电梯的固定紧急报警装置保证已安装到位。
特此承诺。
电梯数量及安装位置：
单位(签章)：
日期： 年 月 日
15
附件六 监护使用承诺书
柳州市特种设备监督检验所：
我单位安装在以下位置的电梯，存在_____________________ ______________________________缺陷。根据国家质检总局TSG T7001—2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》
为确保安全使用，我单位承诺在使用时采取以下措施： ___________________________________________，进行监护使用。
电梯安装位置及注册登记号：___________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________
使用单位（盖章）
年 月 日
16