表 B.0.20 安全文明施工措施费使用情况报审表 ★
工程名称：
编号：
（监理项目部） 致： 我方已根据审批的工程安全、职业健康和环境管理策划文件有关规定完成了 安 全文明施工措施费用使用，请予以审查。 附件：安全文明施工措施费用使用表 承包单位（盖章）： 项目经理（签字）： 日 期： 监理项目部审查意见： 监理项目部（盖章）： 专业监理工程师（签字）： 总监理工程师（签字）： 日 期： 建设单位（业主项目部）审批意见：
建设单位（业主项目部）（盖章）： 项目负责人（签字）： 日 期： 本表（含附件）一式 份，监理项目部存 份，建设单位（业主项目部）存 份，承包单位存
份。
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填写说明及要求：
1、安全文明施工措施费用根据施工合同条款约定，按期进行报审。
2、审查要点：
1）工程安全文明施工措施费用使用是否合理；
2）工程安全文明施工措施费的支付凭证是否齐全、真实；
3）工程安全文明施工措施费用使用是否能满足工程安全、职业健康和环境管理的要求。
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工程名称：
表 B.0.21 见证取样送检记录表 ★
编号：
样品数量 样品名称 合格证编号 试验委托编号 代表工程部位 代表批量 见证记录： 承包单位（盖章）： 见证单位（盖章）： 代表（签字）：
见证人（签字）： 份。
取样日期： 送检日期： 本表（含附件）一式
份，监理项目部存 份，承包单位存
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填写说明及要求：
1、本记录表用于工程现场见证取样、送检工作。根据有关的规程、规范和设计文件要求，涉及结构安
全的试块、试件及工程材料，如：混凝土试块、钢筋连接、钢筋套管、导线压接、管母焊接、绝缘油、
SF6 气体、砂、石、水泥、钢筋、光缆、耐张线夹连接件等进行取样的见证记录。
2、“见证人”指负责对该试品或试件履行了见证工作的具备相应见证取样资格证的监理人员。
3、此表由取（送）样人在见证取样和送样后及时填写，并由见证人签字。
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表 B.0.22 试品/试件试验报告报审表 ★
工程名称：
编号：
致： （监理项目部） 试品/试件经 试验单位试验，现报上试验报告，请查验。 附件：试品/试件试验报告单 承包单位（盖章）： 项目经理（签字）： 日 监理项目部审查意见： 期： 监理项目部（盖章）： 专业监理工程师（签字）： 日 期： 本表（含附件）一式 份，监理项目部存 份，承包单位存 份。
79