作业人员未按要求全面认真进行安全交底，安全防范措施无针对性，未能有效履行安全职责。公司、安监部及燃料生产部对清扫队的安全监督检查工作不到位，未能发现长期存在进行燃料清扫工作、在输煤皮带运行区域拆除挡煤胶皮等作业未执行工作票制度的隐患，对一线生产现场作业监管缺失，红线意识不强，安全责任制落实不到位。
（二）反违章工作不彻底
公司、部门及班组反违章工作不深入，未能长期发现清扫落煤工作违反规定的作业行为，忽视对劳务派遣人员的反违章教育和查纠，反违章工作排查、监管不到位、处罚不严，未能有效遏制盲目蛮干的违章行为，未能彻底杜绝违章作业行为。
（三）执行工作票制度存在漏洞
工作票制度执行不严，执行工作票的工作项目清单不全面，组织实施工作票存在漏洞。由于未执行工作票制度，未能履行工作许可手续，工作许可人未能审查安全措施的正确性和完备性。工作监护人无工作票带领人员进行现场工作，未检查现场的安全措施，工作前交代的危险点及安全注意事项无针对性，监护不到位，导致现场工作失去管控。
（四）隐患排查治理不彻底
隐患排查治理工作不深入、不细致、不全面，存在死角和漏洞，没有发现输煤系统存在防护栏杆不牢固、重点部位无监控、皮带启动前声光报警未全面覆盖等安全隐患，没有及时消除安全隐患，导致安全基础工作弱化，现场作业环境本质安全管理水平不高。
（五）对劳务派遣人员安全教育、培训工作不到位
对劳务派遣人员的安全教育、培训和安全学习要求不高，没有结合工作特点进行安全教育和开展日常安全学习活动，没有将以往人身事故案例进行深入学习，没有深刻吸取教训，导致作业人员安全意识不强，自我保护和防范能力差。
（六）现场安全标识及设备标志牌未能起到明确的提示作用
#71皮带机及#72皮带机的设备标识牌积有煤灰，现场作业时不能非常清晰地辨识，皮带启动前的警铃及闪光报警灯仅安装在机头和皮带机中间，机尾作业时布恩那个得到明确的提示。
五、事故性质认定
按照《中国华电集团公司电力生产事故调查规程（2014年版）》第十三条规定，本次事故定性为一般人身死亡事故。 六、责任认定及处理意见
（一）对该发电公司处理意见
1、按照按照《中国华电集团公司电力生产事故调查规程（2014年版）》第十三条规定中断该发电公司安全记录。
2、按照《中国华电集团公司电力生产事故调查规程（2014年版）》第十五条规定，对该发电公司罚款30万元。
（二）事故责任认定和对责任人处理意见 略…………
关于湖南华电某发电有限公司 “8·22”人身伤害事故的通报
一、基本情况
湖南华电某发电有限公司（以下简称发电公司）一期工程2×600MW燃煤机组相继于2007年10月23日和12月25日投产，两台机组共有两套（#1、#2）入炉煤采样装置。某发电设备检修有限公司（以下简称检修公司）中标该发电公司#1、#2机组设备维护标段项目，双方签订《日常维护及检修承包合同》，并签署了《安全管理协议》。
本次事故涉及到的#2入炉煤采样设备为徐州三原电力测控技术有限公司生产的SDCY-1400型，采集入炉煤中部煤样，采集过程中，煤样依次流经采样头、一级给料机（皮带式）、破碎机、二级给料机（皮带式）、缩分器、采样器。整机采用PLC进行编程控制，具有“现场手动（解锁）”和“远程自动（联锁）”两种控制方式，可在就地控制柜进行控制方式切换和设备启停操作。 二、事故经过
2008年8月22日19:50，该发电公司发电部燃料分部四班班长樊×接到值长要求上煤命令，20:00开始启动输煤系统B流程进行上煤工作。20:45输煤程控值班员潘×发现输煤程控上位机显示#2入炉煤采样机“轻故障”报警信号，随后电话通知设备部燃料专业值班负责人（点检员）姚某，并电话通知发电部化学分部当值值班员吕×打开#2入炉煤采样装置室门锁。20:50姚守卫将该设备缺陷电话通知了恒华公司燃料专业值班维护人员郑某。20:55吕×打开#2入炉煤采样装置室门，并看到郑某到达现场后，离开采样室。22:10停止B流程完成上煤工作。 22:15吕×电话联系潘×询问#2入炉煤采样装置故障是否处理好，潘×回答暂无人办票处理，上位机仍显示#2入炉煤“轻故障”报警。23:30检修公司维护人员孙××办理“#1翻车机清煤斗工作票”终结手续时，告知樊×：检修公司维护人员处理#2入炉煤采样机缺陷时可能有人受伤。 据事后调查：21:05检修公司维护人员郑某到达现采样室，经检查发现#2入炉煤采样装置“轻故障”报警是由于破碎机内部堵煤所致，于是回车间带领工作班成员孙某于21:47再次来到采样室，在未向姚某汇报检查结果、未办理工作票、相关安全措施也未布置的情况下即开始消缺工作。工作过程中，多次在就地控制柜启动采样装置二级给料机，对破碎机进行堵煤疏通，
并通过敲击破碎机外壳等方式加快疏通工作进度。由于局部照明不足，孙某负责用手电为郑某提供照明。大约22:00左右，孙某看到破碎机堵煤逐渐好转，并发现二级皮带上有少量积煤，就用右手进行清理，随即，孙某右手臂被卷入二级给料机的皮带与滚筒之间，郑某发现后立即从采样室跑到就地控制柜将二级给料机停运，并对孙某受伤的右手臂采取有效的止血措施。随即，检修公司项目部将孙某送往市解放军163医院进行救治。 三、事故原因
1、检修公司维护人员郑某和孙某国违章作业，无票处理#2入炉煤采样装置堵煤缺陷，在未做好安全措施的情况下，越权启动采样装置二级给料机，直接导致孙某右手臂被卷入二级给料机皮带与滚筒之间致伤，是导致本次事故的直接原因。
2、发电公司设备部燃料专业值班负责人姚某在电话安排#2入炉煤采样装置“轻故障”报警消缺工作后，未严格履行职责，未到现场对消缺工作进行跟踪，也未安排其他人员对消缺情况进行核查，在20:50至22:00近70分钟内，任由郑某和孙某多次频繁违章启动采样装置二级给料机，直至发生事故，是导致本次事故的间接原因。同时，燃料集控运行人员在采样装置“轻故障”报警发出至事故前，未继续跟踪缺陷消除进展情况，未及时制止维护人员随意操作运行设备等违章作业行为。 四、暴露出的问题
1、检修公司在安全教育和培训方面存在严重不足，维护人员郑某和孙某安全意识淡薄，无票作业，冒险蛮干，擅自启动运行设备，严重违反电业安规和“两票”管理制度。
2、发电公司安全生产管理存在漏洞，未认真履行业主在安全生产管理中的主体责任。全厂两台采样装置频繁故障（近4个月来，累计故障31次），多次出现维护人员无票作业的问题，虽然加大了监督考核工作力度，但未能有效杜绝，其根源在于未真正将检修公司纳入自身管理流程，“以罚代管”、“以包代管”的问题比较突出。
3、发电公司技术管理有差距，作业文件包未全部覆盖各检修、维护环节。该#1、#2入炉煤采样装置频繁故障，相关作业文件包尚未完善，不能有效指导检修、维护工作。同时，对采样机就地可以随意启动缺乏有效的监控手段。
4、检修公司在生产管理、人员技术培训和规章制度执行力方面问题突出。目前，检修公司驻发电公司负责汽机、锅炉、电气、热控、燃料、化学等6个专业的维护人员121名，另有临时工208名，是一支309人的队伍，按照双方《日常维护及检修承包合同》的约定，纳入发电公司生产管理序列。检修公司在人员更换频繁的情况下，技术培训、生产组织管理等工作不能满足需要。事故发生后，当事人不及时汇报事故情况，直到23:30，检修公司其他维护人员办理“#1翻车机清煤斗工作票”终结手续时才告知燃料运行值班人员。此时距离事故发生已经过去了90分钟。 五、责任认定及处理
根据集团公司《发电生产事故调查规程》，检修公司为本次事故的主要责任方，维护人员郑某和孙某对本次事故负主要责任。发电公司为本次事故的次要责任方，设备部燃料专业值班负责人（点检员）姚某对本次事故负次要责任。
按照管理关系归属，责成华电能源股份有限公司按照有关规定，对其多经企业---检修公司、主要责任人以及有关领导进行处理，并在华电能源股份有限公司内部进行全面整顿。要求发电公司按照“四不放过”原则，对本单位相关责任人进行处理，报集团公司备案，并进行安全生产整顿，进一步堵塞安全漏洞，完善作业标准，加强反违章工作，确保安全生产。
关于贵州某发电有限公司“5·29” 燃煤采样人员作业中挤压死亡的快报
2016 年5月29日14:38 左右，贵州某发电有限公司（以下简称发电公司）1 名燃煤采样机操作人员在进行入厂煤采样作业中，违章进入采样装置行程范围，被挤在采样装置与采样平台栏杆之间，经抢救无效死亡。现将事故情况进行快报，要求各单位举一反三，深刻吸取事故教训，切实避免事故发生。 一、基本情况
发电公司装机 2×600MW超临界汽轮发电机组，#1、#2机组分别于2013年12月27日、2014 年5月27日投产发电。 （一）燃煤采样装置情况
发电公司燃煤全部采用汽车运输，汽车入厂煤采样系统与主体工程同步投运。入厂煤采样装置（型号为 5E-CYQ，长沙开元 仪器有限公司制造）是集机械、液压、电气和微机控制为一体的 专用设备，主要由大小行车、采样系统、制样系统和电气控制系统等四部分组成。全厂共有五套该型号的采样装置（编号依次为#1-#5），为满足长度超过 8米煤车的采样需要，2015 年 9 至 11 月份对所有采样机进行了加长技改。
每套采样装置为双层结构：地上一层设置接样室等单元，主 要对所采煤样进行破碎、缩分后打包。地上二层（距地面 3.18 米高）设置采样机操作室（配置扩音器）等单元，主要对采样机 进行采样操作；采样机操作室有两个门，正对操作机右侧一个门（简称右侧门）通往同层的露天平台（作为设备清扫和维护之用，周边设置 1.05米高栏杆），正对操作机左侧一个门（简称左侧门）连接楼梯平台（作为操作室的常规出入门）。 （二）采样正常流程
每次来煤采样工作由采样机操作员（在二层操作室内）和接样员（在一层的接样室或走出室外工作）两人共同配合完成。
运煤汽车到达后，运煤车司机刷流程卡，采样机操作界面显示来煤车辆信息，采样机操作员确认信息后进行采样（均为全自动模式）。采样后，煤样经破碎缩分系统进入打包机打包，此时，拦车器自动开启，采样机操作员通过监控系统确认煤样打包后，用采样机操作台上的扩音器通知下一辆煤车进入采样通道，拦车器同步放下。
依据该采样机设备技术标准及规范，发电公司编制了《入厂煤采样机操作规程》，规定了入厂煤采样机系统及设备启（停）操作、事故处理、运行维护等相关内容。
采样机操作员按照规程规定，采样期间应始终在采样机操作 室。车辆指挥由采样机操作员通过扩音器进行。接样员负责执行采样机操作员的命令。 二、事发经过
2016年5月29日，发电公司#3、#4、#5 入厂煤采样机运行，来煤全部采用机采方式。14:00，燃料管理部收煤二班接班后，班长韩某某安排姚某某（接样员）在#3 采样机接样室负责接样工作，罗某某（死者，采样机操作员）在#3 采样机操作室负责操作采样监控系统进行采样作业。
据视频追溯事发经过为：当日14:30左右，A煤车进入#3采样通道，司机刷流程卡启动自动采样程序， 由于采样系统感应不到而造成无法自动采样，采样机操作员罗某某走出采样机操作室左侧门到达同层的楼梯平台处，通知A煤车司机先向前驶离#3 采样机通道（准备稍后再退回来进行补采），后面的B煤车随即进入#3 采样机位置准备进行采样，罗某某告知姚某某通知后面的C煤车暂时不要进入#3 采样机采样位置（因 A 煤车需倒回该 位置重新采样）。随后，姚某某（未指挥 C 煤车）返回接样室工作，罗某某从楼梯平台（左侧门）返回操作室。
罗某某返回操作室后，未用扩音器阻止后续车辆进入采样区 域，而是从右侧门来到采样装置露天平台（出来前未按规程要求停止采样机运行），站在平台最外侧（采样机原始位置附近）并紧贴栏杆探身指挥，试图阻止 C 煤车进入采样区域，此时采样机采样头正处于落煤管处卸料，并将在15秒后按照程序设定返回“原始位置”。
当姚某某刚完成 B 煤车的接样工作，突然听到接样室外有人大喊“有人被压在采样机下面了”，于是立即跑上采样机操作室外平台查看，发现罗某某被挤压在#3 采样机与露天平台护栏之 间（采样头底部与栏杆间顶部距离约10公分左右）。事故照片和示意图见附件。 现场其他人员立即紧急施救，并拨打 120 急救中心救助。后 经一系列抢救无效死亡。 三、初步原因分析
按照入厂煤采样机设定的采样程序，每次取完煤样后，采样 机都会回到“原始位置”（原始位置→取样→卸样→原始位置）。 罗某某在操作采样机作业过程中，在采样工作程序尚未完成、