心内科常见护理诊断及措施
护理诊断 1、疼痛：1.1胸痛 相关因素： ⑴与心肌缺血、缺氧。 ⑵与心包炎症有关 疼痛：1.2头痛 相关因素： 与血压升高导致脑血管张力增高有关 护 理 措 施 1.1.1、立即停止正在进行的活动，卧床休息，解除紧张不安情绪以减少心肌耗氧。 1.1.2、氧气吸入。 1.1.3、遵医嘱给予镇痛处理。 1.1.4、予心电监护密切观察有无心律失常、、心率、呼吸及血压变化和病人表情、面色，并记录。 1.1.5、向病人解释引起疼痛的原因，指导病人避免心绞痛的诱发因素。 1.1.6、指导病人采用放松技术，如深呼吸、全身肌肉放松，保持心境平和，改变焦躁易怒性格。 1.2.1. 患者因血压突然升高导致剧烈头痛、呕吐、意识障碍时要注意协助患者取侧卧位或头偏向一侧，以保持呼吸道通畅，防止呕吐物进入气道。 1.2.2保证充足的睡眠，提供有利于睡眠的环境与方法，科学地安排治疗、检查的时间，避免干扰睡眠，必要时使用镇静剂。 1.2.3告诉患者睡眠与血压的关系，消除或减轻情绪紧张。 1.2.4保持环境安静，避免环境刺激加重头痛。 1.2.5 改变体位时动作宜缓慢，防止体位性低血压。 1.2.6监测血压，发现血压变化时及时与医生联系给予处理。 1.2.7遵医嘱使用止痛药物。 1.2.8避免大量饮水，以免循环血量增加而导致血压升高。 1、鼓励病人表达自己的感受，对病人的恐惧表示理解。 2、恐惧 2、设法减少清除促进因素：⑴尽快地使病人熟悉环境并介绍监护系统等医疗设备。⑵抢救危重病人时相关因素： 用屏风遮挡，减少不良刺激。⑶介绍治疗成功的病例，增强病人战胜疾病的信心。⑷护理工作中应从容、⑴胸痛、濒死感。 镇定，避免紧张、忙乱，使患者产生信任感和安全感。 ⑵因病房病友病重或死亡。 3、及时解除病人的痛苦，以增强其安全感和舒适感。 ⑶病室环境陌生/监护、抢救4、进行健康指导和教育。 设备。 5、关心病人，经常给予病人减轻恐惧状态的语言性和非语言性安慰，如握住病人的手等。 6、允许病人希望见到的亲友探视或陪伴。 7、不要在患者面前讨论其病情，用积极的态度和语言开导患者 3、焦虑 1、耐心向病人解释病情，消除心理紧张和顾虑，使能积极配合治疗和得到充分休息。 相关因素： 2、提供安全和舒适的环境，促进病人对治疗护理的信赖：⑴允许病人说话、呻吟。⑵及时缓解病人疼⑴身体和心理上的异常感觉。痛。⑶提供表达情感的机会。 ⑷消除不良刺激，避免与其他有焦虑的病人或家属接触。 ⑵环境和日常生活发生改变。 3、指导病人作缓慢深呼吸。 ⑶社会经济状况的影响。 4、创造轻松和谐的气氛，保持良好心镜。 ⑷担心疾病预后。 4.气体交换受损 1、协助病人取有利于呼吸的卧位，如高枕卧位、半坐卧位、端坐卧位。 相关因素： 2、为病人提供安静、舒适的环境，保持病房空气新鲜，定时通风换气。 ⑴肺循环瘀血。 3、根据病人缺氧程度予（适当）氧气吸入，一般缺氧1-2L/min，中度缺氧3-4L/min，严重缺氧-6L /min，⑵肺部感染。 肺水肿病人用20%-30%酒精湿化氧气吸入。 ⑶不能有效排痰与咳嗽。 4、协助病人翻身、拍背，利于痰液排出，保持呼吸道通畅。 5、教会病人正确咳嗽与排痰方法：尽量坐直，缓慢地深呼吸。屏气3-5s，用力地将痰咳出来，连续2⑷急性肺水肿 次短而有力地咳嗽。 6、病情允许时，鼓励病人下床活动，以增加肺活量。 7、向病人/家属解释预防肺部感染方法：如避免受凉、避免潮湿、戒烟等。 5、活动无耐力 1. 症状明显时，嘱患者卧床休息，以减少组织耗氧，减轻心脏负担。必要时氧气吸入。 相关因素： 2、心肌梗死急性期嘱病人卧床休息，但应向病人说明康复程序：⑴第1-3d：绝对卧床休息，进食、大⑴疼痛/不适。 小便、翻身及个人卫生等日常生活由护理人员协助。⑵第3-6d：卧床休息，鼓励病人在醒时每小时深呼⑵氧的供需失调。 吸及伸屈两足几次，也可做些轻缓的四肢主动与被动活动，以减少血栓形成和肌肉萎缩。无合并症者，⑶焦虑。 可坐在床上或床旁椅上，起坐时间从每次20-30min 逐渐增加，开始起坐时动作要缓慢，预防体位性低⑷虑弱/疲劳。 血压，有合并症者根据病情延长卧床时间。⑶第1周后：可下地床边活动，走动时间逐渐增加，以不疲⑸心律失常。 劳为宜。⑷第1-2周：逐渐增加活动，可在室外走廊散步，上厕所等。⑸第3-4周：可出院。⑹第2-3⑹强制性活动受限。 个月：可恢复正常生活。 ⑺心输出量减少。 病情允许下的活动方案：绝对卧床（3-5天）→床边活动(6-7天)→病室活动（8-10天）→病室外活动⑻长期高血压导致心功能减（2周后）→上下楼活动（3周后）。 退。 3、多巡视，了解病人的需要，帮助病人解决问题。 4、保证病人充足的睡眠。 ⑼组织灌注不足有关 5、心肌梗死恢复期，不要过量限制活动及延长病人卧床休息时间。 6、把障碍物从病人经常走动的区域移开，以提供病人安全的活动场所。 7、按心绞痛发作的规律，在必要的体力活动前给予硝酸甘油药预防发作。
8、若病人在活动后出现呼吸加快或呼吸困难，脉搏过快或在活动停止3min后仍未恢复，血压有异常改变，胸痛，眩晕或精神恍惚等反应，则应停止活动，并以此作为限制最大活动量的指征。 9、合理安排每日的活动计划，在两次活动之间给予休息时间，指导并鼓励病人自行设计活动计划表：①最大活动量应逐渐增加，以不引起不适症状为原则，避免过度疲劳。②避免重体力劳动，精神过度紧张的工作或过长的工作时间。③避免剧烈劳动或竞赛性的运动。④在任何情况下，心绞痛发作时应立即停止活动就地休息。⑤经常参加一定量的体力劳动及进行适当的体操和活动，既可帮助神经系统从疲劳中恢复，又有助于侧支循环的建立。 1、遵医嘱严格控制液体入量，限制饮水量。严重心衰患者，24小时的饮水量一般不超过600～800mL，应尽量安排在白天间歇饮用，避免大量饮水，以免增加心脏负担。 2、限制食盐及高钠食物，每日食盐摄入量少于5g，含钠高的食物及饮料有：腊制品、香肠、罐头、啤酒、可乐、西红柿酱、肉汁、味精、快餐面、辣酱油、酱油、面包及蛋糕等。部分患者不能接受低盐饮食的口味，可使用一些调味品如鲜葱、醋、大蒜、辣椒粉及酒等，以改善低盐饮食的味道。利尿剂治疗者可放宽，以防发生电解质紊乱。 3、增加蛋白质摄入，遵医用药嘱纠正低蛋白血症。 6、体液过多 相关因素： ⑴与右心衰引起的体循环淤血、钠水潴 ⑵低蛋白血症有关 7、有皮肤完整性受损的危险 相关因素： ⑴心衰引起组织水肿 ⑵长期卧床有关。 1. 水肿严重者，嘱患者卧床休息。伴胸水或腹水的患者宜采取半卧位；以下肢水肿为主者，间歇抬高下肢，利于静脉回流，以减轻肢体的肿胀不适。 2. 给予低钠、高蛋白、易消化饮食。做好饮食宣教，说明钠盐与水肿的关系，告诉患者及家属不宜食用的高钠食物品种，强调限钠及加强营养的重要性。 3. 定期测量体重，遵医嘱记录24小时出入水量。根据心衰和水肿的严重程度限制液体摄入量。 4. 遵医嘱及时准确给予利尿剂，观察用药后疗效及副作用，尤其注意观察尿量，及时补充电解质，防止出现电解质紊乱。 5. 协助患者经常更换体位，保持床单干燥、平整无皱，防止翻身或使用便器时擦破皮肤。使用气圈或气垫床预防压疮发生。 6. 保持皮肤清洁，嘱患者着柔软、宽松的衣服。避免过冷或过热的刺激，使用热水袋保暖时水温不宜过高，防止烫伤。 7. 定期观察水肿部位和皮肤受压部位的情况，发现异常情况及时处理。 压疮：特别是右心衰和全心衰的患者，由于体循环的淤血，身体下垂部位(骶尾部、会阴部、双下肢)明显水肿，有的患者液体从注射针眼中渗出。同时，由于肺循环淤血，患者呼吸困难，只能被迫端坐位或半坐卧位休息，在皮肤受压处容易发生压疮，最常见部位为骶尾部、足跟、坐骨结节处及两侧髂棘。应协助患者经常更换体位；嘱患者穿质地柔软、宽松、无松紧带的衣服；保持床褥柔软、平整、清洁；保持皮肤清洁；使用气圈或气垫床防止长期受压。协助患者排便时，要注意防止损伤患者皮肤，这类患者皮肤抵抗力低，表皮与皮下组织结合疏松，稍用力摩擦皮肤即破，一旦皮肤破损，创面很难愈合。 1、尽可能减少或排除增加心脏负荷的原因及诱发因素。 2、监测血压、脉搏、脉压、心率、心律、尿量、出入水量。 3、严密观察病人心律、心率、体温、血压、脉压差、心电图改变。 4、观察病人末梢循环、肢体温度、血氧饱和度改变。 5、按医嘱严格控制输液量，其速度一般不超过30滴/min，并限制水、钠摄人。 6、准确记录24h出入水量，维持水、电解质平衡。 7、观察药物疗效与毒副作用，如利尿药可引起水、电解质平衡紊乱；强心剂可引起洋地黄中毒；扩血管药可引起血压下降等。 有受伤的危险━━与晕厥突然发作有关。与头晕、视力或意识障碍、体位性低血压有关。与严重心律失常引起的晕厥有关 1. 协助患者平卧，解开衣领及领带，保持呼吸道通畅。 2. 伴有抽搐者，将压舌板包纱布置入患者口腔中，防止舌咬伤；安好床护栏，以免患者坠床。应专人守护在患者身边。 3. 立即心电监护，并准备好抢救药品和器械。 4. 迅速建立静脉通道。
5. 严密观察生命体征及意识状况。 6. 做好患者及家属的安抚工作，以消除紧张恐惧心理。 7. 治疗原发病，消除诱因。 7、 知识缺乏 相关因素： ⑴新出现的疾病，未接受过有关教育。 ⑵与年龄及文化层次有关。 4、自理缺陷相关因素： ⑴疼痛不适。 ⑵活动无耐力。 ⑶医疗受限。 1、针对病人的顾虑给予解释和教导。 2、根据病人身体和心理状态选择适合的教导计划。 3、在病人理解基础上教授，必要时重复有关重要信息，直至理解和掌握。 4、教导病人和家属体力活动前和活动后休息的重要性。 5、给病人提供医生所开药物的书面材料及服药时间表，以使病人每天有规律地定时服药。 6、讨论可能与病人的心脏病有关的危险因素。针对危险因素逐渐进行教育。 7、利用明确的反馈信息保证病人对治疗计划的理解。 1、心肌梗死急性期卧床期间协助病人洗漱进食、大小便及个人卫生等生活护理。 2、将病人经常使用的物品放在易拿取的地方。 3、将呼叫器放在病人手边，听到铃响立即给予答复。 4、提供病人有关疾病治疗及预后的确切消息，强调正面效果，以增加病人自我照顾的能力和信心，并向病人说明健康程序，不要允许病人延长卧床休息时间。 5、在病人活动耐力范围内，鼓励病人从事部分生活自理活动和运动，以增加病人的自我价值感。 6、让病人有足够的时间，缓慢地进行自理活动或者在活动过程中提供多次短暂的休息时间；或者给予较多的协助，以避免病人过度劳累。 4. 营养失调(低于机体需要量)━━与结核、肿瘤等疾病有关。 (一) 一般护理 1. 卧位 患者呼吸困难明显时，采取半坐卧位或前倾坐位，提供可依靠在床上的小桌，使患者舒适和安全。心前区疼痛明显时，嘱患者勿突然改变体位，保持呼吸平稳，以免使疼痛加剧。 2. 活动与休息 (1) 急性心包炎早期：因纤维蛋白渗出可产生心前区疼痛，且与呼吸、咳嗽、活动、体位改变有关，患者活动受到限制，应卧床休息，以减轻疼痛。 (2) 渗出性心包炎：如果液体增长的速度较快或量多时，患者可出现明显呼吸困难，应绝对卧床休息以减少全身组织耗氧，减轻心脏负担，并保持半坐卧位，保持呼吸道通畅。 3. 饮食 给予高热量、高蛋白、高维生素易消化饮食。心包积液常为某些消耗性疾病(结核、肿瘤)的表现，由于渗出，蛋白丢失增加，对身体恢复更加不利，应鼓励患者进食，改善患者进食的环境，保证各种营养的摄入，以增强机体抵抗力。 (二) 对症护理 1. 疼痛 （1）评估疼痛的部位、性质及其变化； （2）卧床休息，保持情绪稳定，呼吸平稳，避免突然改变体位和用力咳嗽； （3）遵医嘱及时给予止痛药物； （4）积极治疗原发病，遵医嘱及时给予抗炎、抗结核、抗肿瘤药物。 2. 呼吸困难 与大量心包积液压迫支气管、肺及引起肺淤血有关。 （1）协助患者采取半坐卧位或前倾坐位，可减轻肺和支气管的受压，同时由于回心血量减少，肺淤血减轻，可能使呼吸困难减轻。 （2）给予氧气吸入。 （3）做好心理护理，保持患者情绪稳定。 （4）控制输液速度，防止加重心脏负担。 （5）避免受凉，防止呼吸道感染，以免加重呼吸困难。
（6）注意饮食护理，忌饱餐，保持大便通畅，以免加重心脏负担。 （7）作好心包穿刺或切开引流术的准备，必要时配合医生行心包穿刺抽液术。 3. 心包穿刺术的护理 （1）向患者及家属说明手术的目的和重要性，以消除思想顾虑，应在心电监护和B超引导下穿刺； （2）必要时遵医嘱给予镇静剂； （3）术中嘱患者勿剧烈咳嗽或作深呼吸； （4）抽液过程中注意随时夹闭胶管，防空气进入心包腔； （5）严密观察患者的面色、心电、血压情况，发现异常及时报告医师并协助处理； （6）备好抢救药物和器械，保持静脉输液通畅； （7）记录抽液量、性质； （8）按要求留标本送检； （9）心包引流者做好引流管的护理。 (三) 心理护理 急性心包炎患者可因病因诊断不明、病情重、病程长、治疗费用高及疗效不佳而产生焦虑、恐惧、消极悲观等心理，护士应利用为患者做治疗及护理的时间与患者多交流，了解患者及家属的心理状态，及早发现心理问题，并根据患者病情、性格特点及个人需求采取针对性的措施，帮助患者及家属消除不良心理，增强战胜疾病的信心。 (四) 健康教育 1. 强调充分休息、加强营养、坚持长期服药治疗的重要性。 2. 饮食 给予高热量、高蛋白质、高维生素易消化饮食，补充疾病消耗，保证各种营养素的供给，以增强机体抵抗力。 3. 活动与休息 病情稳定者鼓励参加力所能及的运动及社交活动，有利于患者释放不良的情绪，也可增强机体的抵抗力；症状明显者应卧床休息。 4. 坚持足够疗程的药物治疗，勿擅自停药。 5. 避免受凉，防止呼吸道感染。 6. 定期门诊随访，出现异常情况随诊。 8、 便秘 相关因素： ⑴活动减少。⑵饮食不当：液体摄入量不足，饮食中缺乏粗纤维。 ⑶体位改变。 ⑷环境影响，缺少隐蔽性。 ⑸虚弱。 1、安排合适的排便时间及允许排便的体位。 2、消除或减少便秘的促成因素。⑴向病人及家属强调预防便秘的重要性和有效性。⑵根据病情指导病人合理饮食，建议进食适量的高纤维素饮食，烹调时增加植物油用量。⑶保证每日液体入量在1500-2000ml，心衰病人应适当减少并制定液体入量计划。⑷不习惯于床上排便的病人，应向其讲明病情及需要在床上排便的理由并用屏风遮挡。 3、急性期病人可加强腹部按摩，恢复期病人可适当进行锻炼。 4、告诉病人排便时不要太用力，可在排便用力时呼气，必要时在监护下排便，以预防生命体征发生改变。 5、遵医嘱给予大便软化剂或缓泻剂。 3. 潜在并发症━━心肌梗死。 4. 焦虑━━与疼痛反复发作、疗效不佳有关。 【护理措施】 (一) 一般护理
1. 休息与活动 发作时应停止活动，卧床休息；缓解期可逐渐增加活动量。 2. 饮食 宜低脂饮食，多食蔬菜、水果及富含纤维素的食物，以保持大便通畅；忌饱餐和刺激性食物，以免诱发心绞痛。 (二) 对症护理 1.心绞痛 (1) 停止活动，卧床休息，保持环境安静，消除患者紧张情绪，以减少心肌的耗氧。 (2) 立即舌下含服硝酸甘油0.5～1.0mg，不能缓解者用硝酸甘油静脉滴注。 (3) 给氧。 (4) 疼痛严重者，遵医嘱给予镇静止痛药，必要时可用哌替啶50～100mg肌内注射。 (5) 指导患者避免心绞痛的诱发因素。 2. 防止发生急性心肌梗死 (1) 动态评估疼痛的部位、性质、程度、持续时间及用药效果。 (2) 帮助患者识别诱发或加重心绞痛的因素，如饱餐、用力排便、情绪激动、劳累等。 (3) 交待患者疼痛发作或加重时要及时告知医生、护士，以免延误治疗。 (4) 严密观察血压、心率、心律变化，注意患者有无面色苍白、大汗、恶心呕吐等情况发生。 (5) 注意观察胸痛的部位、性质，及早发现心肌梗死的先兆，如疼痛加剧伴面色苍白、呼吸困难，休息或用药不能缓解者，应高度警惕有心肌梗死的可能，并按心肌梗死进行处理。 (三) 心理护理 因疼痛反复发作，工作、生活、社交均受到影响，患者易产生焦虑或恐惧心理，这种不良心理又可诱发心绞痛，形成恶性循环。护理人员应多与患者沟通，适时做好健康教育，使患者了解情绪与心绞痛的关系，掌握各种放松方法，能调控自己的情绪。 (四) 健康教育 1. 告诉患者给予低盐、低脂、低热量、高纤维素饮食的重要性，忌烟酒及刺激性食物。 2. 合理安排活动 胸痛发作频繁时，需卧床休息，尽量减少体力活动；稳定期适当参加体力劳动和体育锻炼，以提高患者的活动耐力。绝对不能搬抬过重的物品，因搬抬重物时弯腰屏气，易诱发心肌梗死。 3. 按医嘱服药，能自我监测药物的副作用。掌握自测脉搏的方法，外出时随身携带硝酸甘油等急救药物。 4. 交待患者及家属避免各种诱发因素，如过度劳累、情绪激动、寒风刺激、饱餐、用力排便等。不宜在饱餐或饥饿时洗澡，水温勿过冷过热，时间不宜过长，门不要上锁，以防发生意外。 5. 积极治疗高血压、高血脂、糖尿病。 6. 定期复查心电图、血糖、血脂。若出现心绞痛加剧，含服硝酸甘油无效，或出现心悸、气喘、浮肿等异常情况应立即来院就诊。 9、潜在并发症--心力衰竭 相关因素： ⑴梗死面积过大、心肌收缩力减弱。 ⑵输入的液体过多、过快。
1、向病人及家属解释说明心衰的诱发因素如：上感、劳累、情绪激动、感染，不适当的活动等以及预防措施。 2、若突然出现急性左心衰，应立即采取以下措施：⑴立即协助病人端坐卧位，两腿下垂。⑵给予高流量吸氧，并给予20%-50%酒精湿化吸氧。⑶严密观察神志、出汗、紫绀、咯痰、心率、心律、呼吸、血压、尿量等情况，随时报告病情变化。⑷根据病情遵医嘱给予强心、利尿、镇静、扩血管等药物治疗。