折内固定。
(四)骨盆骨折合并大出血的处理
多部位伤中的骨盆骨折的特点是多半遭受巨大的暴力打击,常常合并重要脏器伤和难以控制的大出血。骨盆骨折合并大出血时,虽有人主张早期结扎髂内动脉,但手术切开包裹血肿的包膜,有加大出血的危险,同时在广泛撕裂的结缔组织中结扎血管有一定困难。因此多采用保守疗法,只有输血补液2 000 ml以上,血压仍不稳定时,始考虑手术。有人主张在切开皮肤后如血肿无波动,则不一定将血肿包膜打开,以免加重出血,只有波动性血肿, 表示有动脉损伤,始打开包膜结扎髂内动脉。有人认为盲目结扎髂内动脉效果不大,必要时应行血管造影,确诊后手术。 二 创伤性休克
由于严重创伤，使有效循环量锐减，心排出量急剧下降，不足以维持动脉系统对组织器官的良好灌注，因而导致全身缺氧及体内脏器损害。临床表现以微循环血流障碍为特征的急性循环功能不全的综合征，称为创伤性休克。
休克是创伤致死的主要原因之一。其发生率因创伤严重程度和部位不同而异。在严重多发伤者其发生率为50%—70% ,严重骨盆骨折为35%左右，严重四肢骨折者为25%。
严重开放性损伤多并发有创伤性休克，接诊后必须立即采取平卧位，和安静、保温、输液、输血和给氧等紧急措施。 （一）创伤性休克的诊断 1 临床表现
1）早期表现烦躁，焦虑或激动。休克加重时则表情淡漠，意识模糊，甚至昏迷。 2）面色苍白，发绀，皮肤湿冷。严重时有瘀状斑点，四肢厥冷。 3）颈静脉及外周静脉不充盈,甚至萎缩。
4）脉细数 是心动过速的反映。常出现在血压降低之前，严重阶段脉虚数无力甚至脉微欲绝。
5）尿量减少 尿量是表明肾脏血流灌注流量的一个重要指标。每小时如尿量少于30毫升,说明肾脏灌流量不足。开始尿的颜色加深，呈咖啡色，严重时发生少尿(400毫升/日 或17毫升/时)至无尿( <100毫升/日) ，最后出现肾功能衰竭。 6）呼吸困难 由于休克时肺内的病变(肺充血、肺血肿、出血、肺不张、肺内弥
漫性血管内凝血等) ,使肺产生分流现象。即肺动脉入肺未氧合的血液未经肺泡排出二氧化碳及吸入氧,即由动静脉短路直接入肺静脉形成所谓“休克肺”而发生呼吸功能不全。故出现呼吸困难及紫绀。
此外，由于代谢性酸中毒亦可发生呼吸迫促。 7）口渴 随着休克的发展,口渴逐渐加重。
8）出汗 休克发生时均有出汗,随着休克的发展及血容量不足,汗的粘稠度加大。 2 分类
在休克发展过程中，症状表现有轻重不同的变化。根据损伤部位、程度、范 围以及失血量的多少、休克出现时间的长短、治疗是否及时正确等,一般把休克分为轻、 中、重三类。轻度休克指失血量可达正常的20 % —40 % (约800—1600毫升)。重度休克失血量达正常的30%—50%(约1600----2500毫升)。 3 检查
1）一般检查包括神志、表情、面色、肢端颜色、汗液、呼吸情况、心脏情况以及损伤局部情况等。
2）测定血压、脉率及计算脉压的变化对判断休克的发展有很大帮助。因休克时收缩压的降低比舒张压明显，故脉压变小。
3）估计失血量 创伤性休克，对失血量的了解非常重要。因为掌握了失血量,便可判断出休克的程度。
（1）血压：血压的高低，可反映出休克的程度。正常时收缩压为126土12毫米汞柱。血压下降到80—90毫米汞柱时应当认为己进入轻度休克状态,其失血量大约500毫升左右。血压下降到60—70毫米汞柱时为中度休克，此时失血量约800 —1000毫升。如血压下降至60毫米汞柱以下时为重度休克，此时失血量估计有1600—2500毫升。
（2）休克指数：即在休克时脉率与收缩压的关系以数字表示休克的程度。休克时脉率增快，收缩压降低。休克越严重，脉率及收缩压的变化越大。
（3）临床体征：从皮肤颜色、温度、毛细血管充盈情况,颈静脉充盈程度,单位时间的尿量，患者的自觉症状如口渴以及神志变化等，可反应出休克的程度及失血量的多少。
（4）中心静脉压：中心静脉压是了解血容量多少的最理想的方法。
（5）化验室检查：血色素及红细胞计数。如果连续检查两者的数值低于正常就有诊断价值。检查血色素及红细胞时还得参照尿量、尿比重情况综合分析。 （二）创伤性休克的治疗
早期快速足量的扩容是纠正休克的关键,而迅速做好原发伤的急救是纠正创伤性休克是否有效的基础。 1 补充血容量 1）一般原则
（1）静脉输液通道的建立：这是抢救严重创伤性休克最重要的措施。至少建立两条或以上的静脉通道,以便快速大量输液,补充血容量,逆转休克的过程。经颈静脉或锁骨下静脉,插入长的输液导管直至上腔静脉,既可作快速输液,又可监测中心静脉压 ，是快速有效的静脉通道。
（2）输液速度及输液量：创伤性失血性休克主要的病理变化是有效血容量不足,微循环障碍。当伤员已呈明显休克时,其失血量一般已达1500—2000 ml以上。对严重创伤性休克伤员，输液速度应快，于第一个30 min推注平衡盐液1000—1500ml,右旋糖酐70—500 ml；如休克缓解，可减慢速度，否则可再快速注入1 000 ml平衡盐液。如血压仍不上升，而交叉配血又未完成时，为了挽救伤员的生命,可先输O型全血400—600ml。
（3）输液输血及晶、胶体的比例：抗休克首先要迅速扩容，故一般均先用晶体复苏；在血源困难条件下，此时应先考虑晶胶比例，可以4 : 1，但应将血红蛋白维持在50—60g/L，血细胞比容保持在0.20—0.25，如是伤员仍可通过休克期,伤情亦可好转。在有条件时，晶、胶体的比例为2 : 1或1. 5 : 1，严重大失血时可以1 : 1。 2）晶体溶液 （1）葡萄糖溶液 （2）等渗盐水
（3）平衡盐液：实际上是指的乳酸林格液，因其电解质浓度、酸碱度、渗透压及缓冲碱与细胞外液相近,故又称平衡盐液，是目前国内外广泛采用治疗创伤性休克的一种有解质溶液。 3）胶体溶液
胶体溶液可分两大组：第一组为全血、血浆、血浆蛋白质液；第二组是化学合成的胶体液。
（1）全血：对严重创伤性休克输用全血是目前最好的胶体液。
（2）血浆、人体白蛋白：血浆和白蛋白是扩充血容量的生理性体液，可以较长时间地保留在血管内，对治疗创伤性休克有重要作用。创伤性休克早期液体复苏时应慎用人体白蛋白。
（3）右旋糖酐：是血浆代用品中良好的扩容剂，可作为临床抗休克首选的胶体溶液。
2 血管收缩剂及扩张剂的应用
在无大血管出血,血容量的补充已经开始进行的情况下,为了使重要脏器的低血流量状态不致拖延过久，利用升压剂暂时提高血压是合理的,但不应单独依靠或反复应用。再出现肺容量血管痉挛或左心排血功能不全，输液量并未过量，而中心静脉压上升时，可适当应用血管扩张剂，以改善肺循环，防止发生肺水肿。目前,多选用多巴胺。 3 纠正酸血症
在抢救休克中使用碱性药物的原则是宁酸勿碱。 4 维护重要脏器的功能 1）心功能的维护 2）肺功能的维护 3）肾功能的维护 5 其他治疗
1）肾上腺皮质激素药理剂量的激素用于治疗休克,多数报告是肯定的,但也还有不 同的看法。 2）改善能量供应
（1）GIK(葡萄糖、膜岛素、氯化钾)疗法。 （2）能量合剂 对细胞的正常代谢有益。
3）抗生素 应根据敏感试验测定而选择。在检验结果未出来之前,可用广谱抗生素。 休克时所用的抗生素必须由静脉滴注,以后再改肌注。尿少或肾功能不全时,抗生素的种类及剂量应予调整。
4）止痛剂 为减轻创伤病人由于疼痛刺激引起的反应，使用止痛剂是必要的。最好静脉给药，剂量适当减少。
5）中药的应用 参附注射液具有回阳救逆之功效，在抢救休克中作用显著。 三 脂肪栓塞综合征
脂肪栓塞综合征多在严重创伤后发生，特别是长管骨骨折后。以意识障碍、瘀斑和进行性低氧血症及呼吸困难为临床特征。进行性肺部病变发生呼吸衰竭,是主要的死亡原因。最高死亡率多见于股骨干骨折合并多发骨折, 或合并休克者，分别为50%和60%。各类骨折后，临床脂肪栓塞综合征平均死亡率为 16.3% 。 （一）临床诊断
主要根据以下几点：
1出血点 皮肤出血点一般在伤后第2—3天出现，呈鲜红色，圆形，针尖大小，散在于颈部、前上胸部及肩部腋窝等处，约3~5天后消失。在下眼险的结膜下有时也能见到出血点。
出血点对本症的诊断意义甚大，因此对所有创伤病人，在入院后的前几天应常规仔细寻找。
2 肺部X线象 一般所见为双侧肺部密度增加，表现为分布广泛的粟粒状、绒毛状、斑点状或所谓“暴风雪”状阴影。这些改变有时局限在肺的下叶或肺门附近。肺部阳性X线较多出现在脂栓病程的高潮，数日后阴影即消失，因此在伤后当天入院拍片可能显示不出上述改变。对于有临床可疑者，应作一系列连续拍片观察。
3 低氧血症 为一重要的临床指标。但由于临床出现的时间不一致，所以一次检查正常者，仍不能排除有本症的可能。若动脉氧分压低于50毫米汞柱(6.67千帕)或更低时，则提示有脂肪栓塞综合征发生在的可能。
4 活检 诊断脂肪栓塞最可靠的方法是经皮穿刺肾组织活检，可发现肾小球脂肪栓子。对在创伤后昏迷而原因不能确定的病人，这种诊断方法有很大价值。 5 实验室检查 血小板减少，在脂肪栓塞综合征时血小板可急速减少，伤后48小时内最显著。
（二）脂肪栓塞综合征的治疗 脂肪栓塞综合征的治疗方法包括：