附件1 兴隆县农村原民办、代课教师资格认定申请表
姓 名 身份证号 性 别 出生年月 是□ 否□ 累计教龄 是□ 否□ 现住址及联系电话 近 期 一 寸 免 冠 照 片 是否被企事业单位正式录用 截止至2003年底的参加工作情况（只填写在农村公办中小学的从教经历） 第一次 年 月至 年 月 第二次 年 月至 年 月 联系电话 第三次 年 月至 年 月 身份证号 家庭住址 乡（镇） 村 类 别 农村原民办教师 □ 农村原代课教师 □ 是否农村户口 申请人工作简历 任教学校及具体经历： 第一次 离岗原因： 申 请 人 工 作 情 况 证明人 时任村干部 时任校领导 时任同事 时任学生 任教学校及具体经历： 第二次 离岗原因： 时任村干部 时任校领导 时任同事 时任学生 任教学校及具体经历： 第三次 离岗原因： 时任村干部 时任校领导 时任同事 时任学生 申请人承诺： 本人签字： （本人指纹） 年 月 日 当地公安派出所意见： 主管领导签字： （公章） 年 月 日 当地计划生育机构意见： 主管领导签字： （公章） 年 月 日 乡镇专项领导小组意见： 主管领导签字： 年 月 日（公章） 注：1.请在“□”内打“√”。2.本人须承诺填写信息真实可信，还要写清如有弄虚作假，承担相应责任字样；当地公安派出所主要证明申请人是否曾刑事犯罪、户籍、年龄认定等；当地计划生育机构主要证明申请人是否曾违反过计划生育政策；乡镇专项领导小组主要证明申请人是否违反过国家政策、规定被开除或清退。
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附件2
证明人材料（式样）
我是***，现家庭住址是***县****乡镇***村，联系电话是：*****。
我证明***于***年***月至***年***月曾在***乡镇**村***学校任民办（代课）教师，（并证明申请人任教基本情况和离岗原因），当时我是*******。（要写清自己本人的身份：校领导、同事、同学或学校所在村的时任村干部，时任村干部还要写清自己当时所任的职务。）如证言经组织查实与实际情况不符，我愿意承担相应的责
证明人签字： （指纹）
年 月 日
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附件3
公示结果（式样）
***同志，农村户籍，离开教师岗位后一直未被企事业单位正式录用，现住址：********。该同志**年**月**日起在***村**学校任民办（代课）教师，先后在***村**学校、***村**学校任教，截止到2003年底累计工作年限**年，未因刑事犯罪或违反国家政策、规定被开除或清退，经公示无异议，同意本人申请领取教龄补助。
公示期限：**月**日至**月**日
**乡镇专项领导小组（公章）
**年**月**日
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附件4
兴隆县农村原民办、代课教师资格认定表
姓名 农村原民办教师 农村原代课教师 性别 □ □ 任教起始时间 离岗时间 出生年月 类别 家庭住址 身份证号 任教年限 联系电话 是否农村户口 任教学校 乡（镇） 村 任教时间 年 月 日至 年 月 日 年 月 日至 年 月 日 是□ 否□ 证明人（3-5人） 任教详细经历 年 月 日至 年 月 日 年 月 日至 年 月 日 年 月 日至 年 月 日 年 月 日至 年 月 日 本人签字： 乡镇认定小组初审意见 县专项工作领导小组意见 盖章： 年 月 日 盖章： 年 月 日 备注：1、请在□内打“√”。2、证明人最好是具有公职身份的原任教学校领导、同事及原所教学生。3.此表一式三份，申请人、乡镇、县经办机构各持一份。
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附件5
兴隆县农村原民办、代课教师发放教龄补助审批表
姓名 性别 出生年月 联系电话 是否农村户口 月补助金额 任教年限 农村原民办教任教起始时□ 师 间 类别 农村原代课教□ 离岗时间 师 家庭 乡（镇） 村 住址 身份 证号 农村社保 教龄 号 本人意见 是□ 否□ 签字： 县专项工作领导小组意见 盖章： 年 月 日 市专项工作领导小组意见 盖章： 年 月 日 省专项工作领导小组意见 盖章： 年 月 日 注：1.请在□内打“√”2..此表一式三份，申请人、县专项工作领导小组、县发放机构各持一份。
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附件6
兴隆县农村原民办、代课教师情况统计表
上报单位： 出序姓性生月 身份证号码 家庭 住址 号 名 别 年参工时间 截止至2003年年底累计计算教龄 发放教龄补助时间 月发放金额 联系填报备电话 类别 注 说明：1.按照截止到2012年1月1日满60周岁和未满60周岁分表填写，累计计算工龄由大到小的顺序排序。2.填报类别为原民办教师或原代课教师。3.家庭住址写到乡镇村， 身份证号需为二代号码，参工时间为首次时间。
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