5-10级工伤职工终止工伤保险关系协议书
甲方（用人单位）： 乙方（工伤职工）：
丙方（社会保险经办机构）：
乙方于 年 月 日发生工伤事故（诊断鉴定为职业病）， 年 月 日被认定为工伤（工伤认定书编号： ），并在 年 月 日最终鉴定为伤残 级。依据《工伤保险条例》（国务院令第586号）和《四川省人力资源和社会保障厅关于进一步做好工伤保险工作若干意见的通知》（川人社发〔2015〕22号）等有关政策规定，乙方自愿申请（或因劳动合同到期终止）终止工伤保险关系，经三方协商一致，达成如下协议：
一、甲、乙双方依法于 年 月 日解除或终止劳动关系的同时，甲、乙、丙三方之间所形成的工伤保险关系终止。
二、本协议生效后30个工作日内，根据工伤保险相关法律、法规及政策规定，由甲方一次性支付给乙方一次性伤残就业补助金；由丙方一次性支付给乙方一次性工伤医疗补助金。
三、乙方自愿承诺：在丙方向乙方支付一次性工伤医疗补助金、甲方向乙方支付一次性就业补助金后，甲、丙与乙方之间由编号 的工伤认定书所产生的乙方工伤保险待遇事宜一次性处理完毕，甲、丙方不再承担支付编号为 的工伤认定书项下所产
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生的任何乙方工伤保险待遇。
四、甲、乙、丙三方无其他涉及工伤保险待遇的争议。 五、本协议经三方签字或盖章生效即具有法律效力。本协议内容与以后新的法律、法规或政策规定不符且新的法律、法规或政策规定对本协议有溯及力的，按新的法律、法规或政策规定执行。
六、本协议一式三份，甲、乙、丙方各执一份。
甲方：（盖章） 法人代表： 委托代理人： 联系电话： 年 月 日
丙方：（盖章） 法人代表： 委托代理人： 联系电话： 年 月 日
乙方：（签字、手印）
身份证号码： 联系电话： 年 月 日 2