泗水县人民医院
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医院质量与安全管理委员发挥统领作用
（举例说明）
一、医疗质量与安全管理委员会的统领作用
1、医院质量与安全管理委员会是医院质量和安全管理的专门机构，负责全院质量和安全管理工作的指导、检查、协调，主任由院长担任，日常工作由医院行政办公室负责。
2、医院质量和安全管理委员会统一领导和协调医院各相关委员会的工作。包括：医疗质量与安全管理委员会、伦理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会。
3、督促各管理委员会，按照医院总体质量和安全管理目标，认真研讨本领域内质量相关问题，提出改进方案，推动相关领域的质量与安全工作。 4、听取各委员会工作报告，及时研究解决医院质量与安全管理存在的问题，推进医院质量与安全管理持续改进。
二、举例说明医疗质量与安全管理委员会的统领作用
患者刘友荣，女，34岁，泗水礼泉人。2006年8月患者在我院正常分娩一男婴，自述患儿三岁起出现脊柱侧弯，渐加重，于2013年在南京鼓楼医院行脊柱侧弯矫形术，患者来院投诉因在孕期主要在泗水县人民医院进行产前检查，因未发现患儿脊柱侧弯造成患儿痛苦及家庭负担，要求医院给予说法和补偿。
医院质量与安全管理委员会，接医务科及影像科的报告后，迅速召开各
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相关小组人员针对此事件的分析与讨论会议。
时间：2014年2月21日 地点：行政四楼小会议室 主持人：尤利亨
参加人员：赵继栋、孔 芳、李金华、张令春、徐淑香、
程 长、宫 涛、徐卫东、邱晓月、王功明、 岳 燕、苏少敏、吴祥胜、石怀平、
通过上述医疗质量与安全小组的活动，对患者住院病历及彩超相关检查结果进行整体分析，形成一致意见分析如下：
第一、我院是二级甲等医院，我们所做的产前超声检查属于Ⅰ级产前超声检查：即主要对胎儿进行大致的生长发育评估，对产科临床能提供一些有意义的诊断依据，不是以检测胎儿畸形为目的的。并且我们有悬挂的“产前超声检查须知”和“温馨提示”（附件一）。Ⅰ级产前超声检查仅可能检出卫生部文件中规定的妊娠中期超声有可能检查出的致命性胎儿畸形：无脑儿、严重脑膨出、严重开放性脊柱裂、严重胸腹壁缺损并内脏外翻、单腔心、致命性软骨发育不良。这六大畸形是需要Ⅱ级和Ⅲ级产前超声检查做进一步筛查。Ⅱ级和Ⅲ级产前超声检查只有在有资质的三级医院检查，不是所有医院都能进行的。《山东省产前超声检查技术管理规范》、2007版、第一页点明卫生部文件中妊娠中期必须查出6种畸形，其中之一是严重的开放性脊柱裂而不是闭合性脊柱裂；并认为半椎体及闭合性脊柱裂不能检出。第三、四页也是阐述了开放性脊柱裂的声像图表现和影响检出的因素，与患儿的病情不相符。
第二、脊柱裂病理：胎儿脊柱裂系胚胎期间中缝组织闭合不全所致，表
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现为脊柱某段中缝缺损。通过椎裂暴露于外界分为开放性脊柱裂和闭合性脊柱裂。严重者脊髓外翻呈平板或皱襞状，脊髓完全裸露，背于体表创面，有脑脊液渗出。超声探查脊柱裂，即有皮肤缺损合并脊髓脊膜膨出的开放性脊柱裂，最适宜的时间是孕17-18周，此时期羊水量相对较多，易于探查。患者提供超声报告分别是在产前8天、3天检查的，这显然不是诊断此病的最佳时间。
《超声医学》第六版在国内已成为国内超声医学领域最经典权威的参考工具书，是国内知名专家和专业技术骨干编著而成。在第33章“异常妊娠子宫”，把脊柱裂归到第十节胎儿神经系统畸形中详细阐述，（而非骨骼系统畸形），可见超声主要用于诊断脊髓、脊膜膨出等软组织异常，而非半椎体、蝴蝶椎等骨骼异常。在第十七节骨骼系统畸形（第1312-1319页）中没有提到任何脊柱异常的诊断。在书中未显示半椎体、脊柱侧弯等名词。可见超声无法明确诊断脊柱椎体异常。
第十节胎儿神经系统畸形第四部分（第1266-1267页）中详细阐述，原文如下：胎儿脊柱裂是后神经孔闭合失败所致，其主要特征是指背侧的两个椎弓未能融合在一起而引起的脊柱畸形，按照背侧中线部位是否有神经组织（神经基板）通过椎裂暴露于外界分为开放性脊柱裂和闭合性脊柱裂。 开放性脊柱裂背侧中线病变部位有皮肤缺损、脑脊液外渗，主要类型有脊膜膨出、脊髓脊膜膨出、脊髓外露：闭合性脊柱裂背侧中线病变部位有完整皮肤，无脑脊液外渗，主要类型有脊膜膨出、脂肪脊髓脊膜膨出、脊髓纵裂、终丝脂肪瘤、终丝紧张、皮毛窦等。超声声像图特点：闭合性脊柱裂的裂口处表面皮肤连续性完整形成一个密封腔室，没有脑脊液外渗到羊膜腔内，椎管压力无明显降低，一般不出现典型颅脑超声特征，受累段脊柱由于病变不明显，
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产前超声图像常无明显超声表现而难以发现，少部分病例受累段脊柱皮下出现较大脂肪瘤或囊状包块时有可能被产前超声检出见（附件四）。从中可以看出：闭合性脊柱裂如果皮肤完整，椎管压力无明显降低，不出现典型颅脑超声特征，受累段脊柱病变不明显，产前超声图像常无典型超声表现而难以发现，此病例就属于这类情况。
患儿不是开放性脊柱裂：从出生到做手术，患儿的腰背部皮肤无明显皮肤缺损、没有脑脊液外渗、没有脊髓、脊膜膨出，不属于严重的开放性脊柱裂。
第三、半椎体畸形：视其缺损的部位不同可引起以下脊柱畸形：脊柱侧凸、脊柱后侧凸畸形、脊柱侧凸及旋转畸形等。脊柱侧凸（弯）畸形：脊柱的冠状位，矢状位或轴向位偏离正常位置，发生形态上的异常表现，称为脊柱侧凸畸形。脊柱侧凸畸形特指在冠状位偏离，是婴幼儿在发育过程中逐渐形成。胎儿在母体中呈仰卧、俯卧等卷曲体位，在母体子宫羊水中悬浮，脊柱不承受纵向压力，故脊柱不能形成侧弯；侧弯是随儿童的不断生长发育，脊柱生长不断延长，因半椎体致脊柱双侧受力不均引起的。对于患者提出的两次检查“脊柱排列整齐”，因为二维超声存在图像空间立体感不强，逼真度差，分为矢状切面、横切面、冠状切面，胎儿半椎体畸形未发生在脊柱后突时，脊柱生理弯曲度在矢状切面观察可表现正常，所以在超声声像图上显示是整齐的。近年来，三维超声成像部分可能检出半椎体畸形，但也不是全部检出。以现在的技术水平评判七年前的诊断是不现实、不科学的。 第四：各种影响超声诊断的因素
（1）超声的物理学特征：诊断最常用的超声频率是2-10MHz。超声波在不同介质中（空气、水、软组织、骨骼）分别具有不同的声速和不同的衰减。
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超声成像是断面成像，不是复合成像。 人体组织衰减程度一般规律：
1）骨组织＞软骨＞软组织＞血液＞尿液、胆汁 2）组织中钙质成分愈多，衰减也愈多。
所以，超声波通过骨骼时衰减明显，成像不清晰，超声诊断骨骼病变具有局限性。
（2）孕妇自身因素
1）脊柱裂仅累及较少椎体，皮肤及软组织有缺损但不明显时，难以辨认。
2）孕妇腹壁过厚或水肿也能造成成像不清晰，影响超声诊断。 3）孕龄较大、妊娠月份过晚也是影响超声成像的因素。刘友荣检查时胎儿已发育最大，羊水也较少，胎盘钙化最明显，均使超声穿透力衰减，使病变检出困难。
4）胎儿体位也是影响超声清晰成像的因素：孕妇检查已经是晚期妊娠，枕后位时脊柱在深部，受胎儿躯体遮挡，不易检出。
《超声医学》第六版与《山东省产前超声检查技术管理规范》等多部论著中均明确指出在中孕期（孕3-7个月）开放性脊柱裂较易被超声发现。而患儿母亲两次检查时间均是妊娠晚期，均为39周，提供的都是临产前的晚妊超声检查报告，又是闭合性脊柱裂故超声大夫更不能诊断出。见（附件五）。 （3）超声诊断检查受机器设备和技术条件的限制和以上多种因素的影响，不可能发现所有的胎儿畸形或病变，仅能发现部分胎儿畸形。
医疗技术管理委员会查明影像检查诊断准确全面，诊疗行为与过程符合《山东省超声检查诊疗规范》的要求，报告单描述准确无遗漏；药事管理委员会检查住院病历使用药用量，用法妥当；病案管理委员会、护理管理委员
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会、院感委员会发现有明显的缺陷和瑕疵。最后医疗质量与安全管理委员综合各委员会的追踪调查结果组织相关专家进行讨论，责任科室不存在医疗过错和技术缺陷。患方不认同上述意见，一致协商交由济宁市医患维权协会进行鉴定和调处。
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