二甲医院评审院感科细则及支撑材料目录 - Word - 文档(2)

点环节、重点人群与高危险因素监测及分析，满足临床工作需要，对医院决策提供支持作用，并取得效果。 4.19.3.3 有医院感染暴发报告流程与处置预案。 【C】 1.有医院感染暴发报告流程与处置预案。 2.有多种形式与渠道，使医务人员和医院感染的相关管理人员及时获得医院感染的信息。 3.有医院感染暴发的报告和处置预案控制的有效措施。 4.按要求上报医院感染暴发事件。 5.相关人员对医院感染暴发报告流程和处置预案知晓率达到100% 【B】符合“C”，并 1.根据医院感染暴发确定、指挥系统、重点科室、重点人员情况制定各类演练的脚本，并进行演练。 2.有医院感染暴发处置演练效果评价报告，对存在问题有改进措施，相关资料可查询。 3.有医院感染暴发报告的信息核查机制。 【A】符合“B”，并 1.对医院感染暴发事件 结 支持材料目录： 1、医院感染暴发应急预案报告、处置 2、获得医院感染信息渠道（《医院质量管理通讯》、院内网） 3、医院感染应急预案演练脚本 4、山东省医院感染暴发报告处置流程 5、卫生部医院感染暴发报告系统工作平台我院用户名 支持材料目录： 材料目录： 1.2012应急演练预案 2.2012应急演练方案 支持材料目录： 1、2012医院感染应急演练总结 上报流程及处置预案及时更新修订。 2.有对存在问题采所取的改进措施和成效进行追踪。 4.19.4.1 执行手卫生规范，实施依从性监管。 （与3.4.1-2标准要求相同） 【C】 1.定期开展手卫生知识与技能的培训，并有记录。 2.手卫生设施种类、数量、安置的位置、手卫生用品等符合《医务人员手卫生规范》要求。 3.医务人员手卫生知识知晓率100%。 2、演练简报 支持材料目录： 1、医务人员手卫生规范 2、医务人员手卫生基本原则 3、医务人员手卫生制度 3、医务人员洗手标准操作规程及图示 4、医务人员卫生手消毒标准操作规程 5、医务人员外科手消毒标准操作规程及图示 6、我院手卫生设施汇总 7、改建手卫生设施的申请 8、2012年8、9、10月全院工作人员手卫生知识及“六部洗手法”培训 支持材料目录： 1、2012手卫生知识检查汇总 2、2012年手卫生依从性调查原始材料 3、手卫生操作考核原始试卷 4、手卫生质量评价实施方案 支持材料目录： 1、2012手卫生依从性调查结果逐渐提高，普通科室＞80%，重点科室＞95%。 2、六部洗手法考核准确率100% 支持材料目录： 1、我院感染监测设备设施 2、多重耐药菌感染管理 【B】符合“C”，并 有院科两级对手卫生规范执行情况的监督检查，有整改措施。 【A】符合“B”，并 医务人员手卫生依从性不断提高，洗手方法正确率≥95%。 4.19.5.1 有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实【C】 1.针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节，结合实 施监管与改进。 际工作，制订并落实多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施。 2.有对多重耐药菌控制落实的有效措施，包括手卫生措施、隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒的制度等。 3.根据细菌耐药性监测情况，加强抗菌药物临床应用管理，落实抗菌药物的合理使用。 4.有落实耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）或耐万古霉素肠球菌（VRE）的控制措施。 及培训制度 3、多重耐药菌感染预防控制措施 4、MRSA预防控制措施 5、VRE感染控制措施 6、铜绿假单胞菌感染控制措施 7、接触、飞沫、空气隔离措施 8、医务人员手卫生措施 9、多重耐药菌隔离措施 10、无菌技术操作原则 11、多重耐药菌环境消毒与保洁制度 12、医院感染标准预防制度 13、感染手术应急流程 14多重耐药菌监测报告处置流程 15、细菌耐药监测预警流程 16、山东省医院感染暴发处置流程 17、常见多重耐药菌感染患者隔离措施 支持材料目录： 1、多重耐药菌监测方案 2、2012多重耐药菌监测 3、多重耐药菌督察记录 【B】符合“C”，并 1.有对多重耐药菌感染患者或定植高危患者监测，细菌耐药性监测报告及时反馈到医务人员，并方便查询。 2.有职能（医务处、护理部等）部门对多重耐药菌医院感染情况的监督检查，根据监管情况采取相应改进措施。 【A】符合“B”，并 1.多重耐药菌医院感染控制有效，抗菌药物使用合理。 支持材料目录： 1、2012年细菌耐药性监测分析 2、多重耐药菌管理、分析、整改 2.医院临床微生物实验室能满足临床对多重耐药菌检测及抗菌药物敏感性、耐药模式以及同源性分析的需求。 【C】 4.19.5.2 有多部门共同参1.有临床科室、微生物实与的多重耐药菌管理合作机制。 验室或检验部门、医院感染管理部门等在多重耐药菌管理方面的协作机制，并有具体落实方案。 2. 微生物室定期为临床提供耐药菌的趋势与抗菌药物敏感性报告。 【B】符合“C”，并 1.有医院感染管理部门、微生物实验室（检验部门）、药剂科门、临床科室对多种耐药菌管理定期联席会制度，有牵头部门，分工明确，职责清楚。 2.各部门信息通报渠道畅通，有对存在问题定期分析、反馈，有持续改进措施。 【A】符合“B”，并 1.多部门合作机制有效，医院信息系统能够支持相关信息快捷获得。 2.至少每半年向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势等。 支持材料目录： 1、2012细菌耐药性监测分析 2、科室从《医疗质量管理通讯》及院内网获得细菌耐药监测信息 3、前6位细菌耐药趋势图 支持材料目录： 1、多部门协作机制 2、多重耐药管理联席会制度 3、多重耐药菌感染控制联席会组织及职责 4、多重耐药菌目标监测计划及实施方案 5、多重耐药菌隔离措施 6、多重耐药菌环境消毒与保洁制度7、细菌耐药性监测分析 支持材料目录： 1、多重耐药菌联席会会议 2、多重耐药菌管理知识督查 3、多重耐药菌感染管理督导检查结果、分析、改进 【C】 4.19.5.3 有预防多重耐药对临床医务人员和微生物支持材料目录： 1、卫生部关于加强多重感染措施培训。 实验室或检验部门的人员进行预防多重耐药菌感染措施的培训制度、培训计划及落实措施。 耐药菌医院感染控制工作的通知 2、多重耐药菌感染防控措施培训制度 3、2012培训计划及落实措施 支持材料目录： 1、2012内网防控多重耐药菌感染具体措施、超级细菌培训 2、2011省立医院微生物室金炎主任来我院授课 支持材料目录： 1、2012多重耐药菌监测趋势总结 2、多重耐药菌感染追踪检查结果、分析、整改 3、考核试卷及成绩 支持材料目录： 1、有抗菌素管理组织 2、《医院感染制度汇编》抗菌素管理相关制度 3、抗菌素临床应用专项整治活动方案 4、多部门协作制度相关制度 5、2011抗菌素培训课件 【B】符合“C”，并 有相关人员多重耐药菌感染危险因素、流行病学以及预防与控制措施等知识培训，相关资料可查询。 【A】符合“B”，并 除达到“B”要求外，还应 有对培训效果追踪总结，多重耐药菌感染预防和控制有效。 4.19.6.1 有抗菌药物合理使用的管理组织，有管理制度。 【C】 1.有抗菌药物合理使用管理组织与制度。 2.有抗菌药物分级管理制度及具体措施。 3.有职能（医务处、护理部等）部门与相关部门共同监管的协作机制，各部门职责分工明确。 4.开展抗菌药物合理使用相关知识培训和考核，有记录。 5.相关人知晓抗菌药物分级使用的原则并落实。 【B】符合“C”，并 1.有各科室使用抗菌药物的情况并定期公布、并有促进抗菌药物合理使用考核机制。 2.职能（医务处、护理部等）部门对改进情况进行监督检查，并落实，对科室存在问题与缺陷改进措施的落实情况进行督导。 【A】符合“B”，并 支持材料目录： 1、 2011、2012《医疗质量管理通讯》 2、2012抗菌药物病例检测 3、2011、2012抗菌素考核试卷及成绩 支持材料目录：