保护单位有能力承担保护职责的说明 保护单位 承诺 我单位承诺： （盖章） 年 月 日
签字或盖章（个人请签名并填写单位或住址；单位、群体请盖章）： 传承人（群体）同意申报及参与保护工作声明书 年 月 日
四、项目保护计划
已采取的保护措施与实现的保护成效 五年保护计划主要内容
保 护 内 容 时间 保护措施 预期目标 五 年 计 划
保 障 措 施 （如有在各栏目中未纳入的其它重要内容，请在此处填写） 备 注
五、县级文化主管部门审核意见
（县级文化主管部门对该项目保护单位代表性及能力、保护计划的科学性与可行性、相关传承人（群体）参与的广泛性及是否建议推荐申报市级非物质文化遗产代表性项目名录的意见） 签章： 二0一七年 月 日