（6）鼓励服务对象参与制订护理措施 9．护理记录的方法有哪些？
（1）以问题为中心的记录: SOAPIE S－主观资料，O－客观资料 A－评估，P－计划， I—干预，E－评价
（2）要点记录表格：强调要点，包括资料、措施和反应，D-资料，A- 措施，R-反应
（3）PIE系统记录表格：包括评估、问题、干预和评价，A-评估，P-问题，I-干预，E-评价 10．护理质量评价包括哪几方面？
1、结构（机构）评价—包括：管理方式、经济状况、人员数量和质量、设备供应 2、过程评价—与服务对象会谈、审查护理病历、观察护理活动
3、效果评价—同步评价：病人住院期间；回顾性评价：病人出院以后 六、论述题（5题）
（一）试述护理程序的基本步骤及各步骤之间的相互关系。
护理程序由评估、诊断、计划、实施和评价五个步骤组成。这五个步骤是相互联系，互为影响的。
（1）护理评估，是护理程序的第一步，指收集服务对象生理、心理、社会方面的健康资料并进行整理，以发现和确认服务对象的健康问题。
（2）护理诊断，是在评估基础上确定服务对象的护理问题，列出护理诊断，以描述服务对象的健康问题。 （3）护理计划，是对如何解决护理诊断涉及的健康问题做出决策，包括排列护理诊断顺序、确定预期目标、制订护理措施和书写护理计划。
（4）护理措施，是按照护理计划执行护理措施的过程，以达到护理的预期目标。 （5）护理评价，是将服务对象对护理的反应与预期目标进行比较，根据预期目标达到与否，评定护理计划实施后的效果。必要时，应重新评估服务对象的健康状况，引入护理程序的下一个循环。
（二）试述排列护理诊断的顺序 1．排序方法
（1）按首优、中优、次优问题排序
1）首优问题：指威胁护理对象的生命，需要立即采取行动予以解决的问题。
2）中优问题：指虽然不直接威胁护理对象的生命，但给护理对象身心造成极大的痛苦，严重影响其健康的问题。
3）次优问题：指护理对象在应对发展和生活中变化时所产生的问题，是与此次发病关系不大，或不属于此次发病的反应的问题。这些问题不很急迫，在安排护理工作时可以稍后考虑，或仅需要较少帮助即可解决。
（2）按马斯洛需要层次论排序先将所确定的护理诊断（包括合作性问题）分别归入马斯洛的五个需要层次中，然后根据层次由低到高列出护理诊断的先后顺序。 2．排序原则
（1）优先解决危及护理对象生命的问题。
（2）按马斯洛的需要层次理论，先解决低层次需要问题，后解决高层次需要问题，必要时适当调整。
（3）在与治疗、护理原则无冲突的情况下，排序时应考虑护理对象的需求，将其希望立即解决的问题予以优先考虑。
（4）在排列首优问题时，应考虑潜在的护理诊断和合作性问题。值得注意的是，护理诊断的先后顺序并不是固定不变的，可随着疾病的进展、病情及病人反应的变化而发生改变，当首优问题解决后，中优或次优问题可以上升为“首优问题”。同时，护理诊断的排序并不意
味着只有前一个护理诊断完全解决之后，才能开始解决下一个护理诊断，在临床工作中，护士可以同时解决几个问题，但其护理重点和主要精力应放在解决首优问题上。 （三）试述护理诊断与医疗诊断的区别 项目 护理诊断 医疗诊断 对象 对个体、家庭、社会的健康问题/生命过程反应的一种临床判断。 对个体病理、生理变化的一种临床判断。
描述的内容 个体对健康问题的反应 一种疾病 决策者 护理人员 医疗人员 职责范围 在护理职责范围内进行 在医疗职责范围内进行 适应范围 适用于个体、家庭、社会的健康问题 适用于个体的疾病 数量 往往有多个 一般情况下只有一个 是否变化 随病情的变化而变化 一旦确认则不会改变
（四）试述护理计划的目的及意义
1．指导护理活动护理计划按照健康问题的主次顺序进行组织和排列，护理措施在其中成为有目标、有组织的护理活动，是护理人员满足服务对象需要的行动指南。
2．实现个体护理护理计划针对服务对象的健康问题而制订，致力于处理服务对象对健康问题的反应，满足服务对象独特垢需要，因此，护理计划是为服务对象提供个体化护理的保障。 3．有利于护理人员之间的沟通护理计划可帮助各班次护理人员之间进行沟通，保证护理的连续性和协调性。
4．提供护理评价的标准护理计划是科学而系统的护理活动的前提，确定预期目标是护理计划的重要步骤，预期目标既可为护理活动，又可成为护理评价的依据。
5．增进护患关系在制订护理计划过程中，服务对象参与护理活动，在调动他们配合护理积极性的同时，增进了护患关系。
6．提高护理人员的业务水平和能力制订护理计划，要求护理人员具备医学、护理学和一定的人文社会学知识，以及评判性思维能力，促进护理人员业务水平和能力的提高。 （五）试述护理质量评价的具体内容
护理质量评价可确保服务对象得到高质量护理，它要求评价护理的三个方面： 1、结构是指为服务对象提供护理的机构。对机构的评价包括对机构的管理方式、经济状况、人员数量和质量、设备供应等方面的评价。良好的管理方式、丰厚的经济支持、足够的护理人员、先进的资源设备仪器等是保证护理质量的前提。
2、过程是指护理人员为满足服务对象的需要进行的一系列活动的评价。评价的方式可通过与服务对象会谈、审查护理病历、观察护理活动来完成，评价标准是医院的质量控制标准。 3、效果是指对服务对象在接受了护理措施后行为上的改变。可分为同步评价和回顾性评价，同步评价可发生在病人住院期间；回顾性评价指病人出院以后，使用医院的质量控制标准评审病人的病历，即出院病历评价。包括治愈好转率、死亡率、院内感染率、入院诊断与出院诊断符合率、危重病人急救抢救成功率等。 七、案例分析（2题） 案例（一）
张先生，男性，45岁，因腹泻十多次、腹痛20小时急诊入院。查体：患者神志清楚，面色苍白，口唇干燥，大便呈水样便，肠鸣音亢进，无呕吐。患者诉腹痛为隐痛，阵发性加剧，有里急后重感，无呕吐。入院前1日患者有进食不洁饮食史。
根据以上病人资料，找出案例中最主要的一个护理诊断，根据护理诊断，确定预期目标，并为其制定相应的护理措施。
答：
1、护理诊断：
腹泻：与进食不洁食物有关 2、预期目标： 病人排便次数减少
病人肛门周围皮肤正常，无破损 病人能维持水、电解质平衡 3、护理措施：
（1）评估病人腹泻的原因，以消除或减少致病因素 （2）注意观察大便的性状及其改变，准确记录大便次数
（3）及时去除排泄物，避免皮肤刺激以及衣物、环境等的污染
（4）纠正体液及电解质失衡：可口服补液盐或富含K+、Na+的液体如桔子汁 （5）教育患者注意饮食卫生 案例（二）
李某，女，35岁。因发现左乳肿块1月余入院。入院诊断：乳腺癌（左），拟行乳癌根治术。入院后病人情绪紧张，睡眠欠佳，不思饮食，形体消瘦，自述一个月内体重减低5Kg,向其询问有关癌症的一般常识时，回答语无伦次，只知道“癌症非常可怕，手术后非常危险，后果不好，心里感到不安”。 分析病例
1、提出该病人现存的护理问题 2、拟定护理措施
答：1、①焦虑：与担心手术有关 ②营养失调：低于机体需要量 ③知识缺乏：缺乏乳腺癌相关知识
2、①心理护理：以热情的态度，温和的语言与病人接触，针对病人的心理反应，采取疏导措施，积极给予心理和感情支持，取得病人信任 ②营养支持：鼓励病人进食高蛋白、高维生素、高热量、易消化饮食，以尽快改善营养状况，提高对手术的耐受能力
③卫生宣教：向病人讲解乳癌的有关知识，介绍手术治疗的目的、预后、康复等有关情况，并教会病人乳房自我检查的方法。