类别 环保局编号 收文日期 省 市 县市
建设项目环境影响申报（登记）表（工业类）
项目名称 ：
建设单位（盖章）：
编制日期： 年 月 日
江苏省环境保护厅制
年 月 日 年 月 日 年 月 日
一、建设项目基本情况 项目名称 建设单位 法人代表 联系电话 通讯地址 建设地点 建设性质 联系人 传真 邮政编码 占地面积 平方米 总投资 万元 预期投产日 年 月 期 行业类别及代 码 绿化面积 平方米 环保投资 万元 预计工作日 天
二、项目拟选建设地址周围环境（如非占用整栋厂房，须注明上下层企业情况）及主要敏感目标（居民点、纳污河流等）分布状况示意图
三、项目工艺及环境影响分析（本表填不下，请加附页） （一）项目内容及规模 主要产品（年产量） 名称 合计 数量（吨） 主要原辅材料（年用量） 名称 数量（kg） （二）主要设施规格、数量（包括锅炉、发电机等） 名称 规格（型号） 数量（单位） 备注
消耗量 （三）水及能源消耗量 名称 消耗量 水（吨/年） 电（千瓦时/年） 燃煤（吨/年） 名称 燃油（吨/年） 燃气（标立方米/年） 其它 （四）、放射性同位素和伴有电磁辐射的设施的使用情况 （五）、生产工艺流程简述（如有废水、废气、固废、噪声、辐射产生，须明确标出产生环节，并用文字说明）
（六）拟采用的污染防治措施（包括建设期、营运期） 声明： 本人郑重声明：本表以上所填报资料完全属实，如存在瞒报、假报等情况及由此导致的一切后果由本人承担全部责任。
项目法人代表（签字）：
（注：委托签名须附委托书） 年 月 日
四、项目所在地环保部门意见 经办人： 公章