4 您对门诊医生的服务态度是否满意？
A 满意 B 基本满意 C不太满意 D不满意
5 医生是否详细询问您的病史，是否告知您所患疾病、治疗用药及复诊时间？ A 是 B 否
6 门诊收费人员是否给您出具完整发票？ A 是 B 否
7 您对B超、心电图医生的工作态度、检查质量是否满意？
A 满意 B 基本满意 C不太满意 D不满意 E 未做过
8 您所做的B超、心电图报告单是否能及时准确提供？ A 是 B 否 C 未做过
9您对检验科工作人员的服务态度、检验质量是否满意？
A 满意 B 基本满意 C不太满意 D不满意 E 未做过
10 您所做的检验报告单是否能及时准确提供？
A 是 B 否 C 未做过
11您对放射科医生的工作态度、检验质量是否满意？
A 满意 B 基本满意 C不太满意 D不满意 E 未做过 12 您所做的拍片、透视或CT检查报告单是否能及时准确提供？ A 是 B 否 C 未做过
13 您对门（急）诊药房工作人员的服务态度是否满意？ A 满意 B 基本满意 C不太满意 D不满意 14 取药后医务人员是否向您讲明服用方法？ A 是 B 否
15 药房工作人员是否详细解答您的所提的问题？ A 是 B 否
16 您对医院卫生情况是否满意？
A 满意 B 基本满意 C不太满意 D不满意 17 输液留观室是否给您供应开水？ A 是 B 否
18 输液留观室医护人员是否给您做必要的健康宣教？ A 是 B 否
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19 您对输液留观室的头皮针穿刺技术是否满意？ A 满意 B 基本满意 C不太满意 D不满意 20 输液留观室护士在输液前是否查对您的姓名？ A 是 B 否
21 输液留观室护士是否及时拔或换液体并告知药品名称？ A 是 B 否
22 您这次来我院就诊总体来说是否满意？
A 满意 B 基本满意 C不太满意 D不满意 23 医生是否能够给您耐心细致地解释病情：
A 能够 B有时能够 C 很少耐心地解释 D几乎不做解释 24 对于各种检查结果，医务人员是否给您解释的详细：
A 能够 B有时能够 C 很少耐心地解释 D几乎不做解释 25 在就诊过程中您感觉医院的工作效率：
A很高 B比较高 C 一般 D 比较低 E 很低 26 您认为医院的工作流程：
A 方便快捷 B 比较顺畅 C 有点复杂 D 过于繁琐 27 您认为医院的技术：
A很高 B比较高 C一般 D比较差 E很差 28 您认为医院的服务：
A很好 B比较好 C一般 D比较差 E很差 29 您对目前的医疗收费：
A完全可以接受 B基本能够接受 C觉得还是贵 D不能接受 30 本次就医您最满意的服务方面是（最多选两个）：
A就医环境 B服务态度 C医疗收费 D就医流程 E医患沟通 31本次就医您最不满意的服务方面是（最多选两个）：
A就医环境 B服务态度 C医疗收费 D就医流程 E医患沟通 32 您认为我院亟待改变的方面有（最多可选3个）：
A医疗技术 B医疗设备落后 C 服务 D 价格高
E医务人员态度 F环境 G其它，请写出（ ） 33 本次就医您对哪类工作人员最满意（最多选三个）：
A医生 B护士 C检验人员 D放射人员 E功能检查人员 F药剂人员
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G挂号人员 H收费人员 I导医人员 J后勤人员 K管理人员 L其他，请写出：
34 本次就医您对哪类工作人员最不满意（最多选三个）：
A医生 B护士 C检验人员 D放射人员 E功能检查人员 F药剂人员 G挂号人员 H收费人员 I导医人员 J后勤人员 K管理人员 L其他，请写出：
35您此次来院就诊的科室是（ ），对该科的服务： A 满意 B 比较满意 C 一般 D 不满意
36您心目中的好医生形象是：
A医德高尚 B技术精湛 C 服务认真 D 善于理解他人
E富有同情心 F细心体贴 G 善于沟通 H其它，请写出（ ） 37您心目中的好护士形象是：
A品德高尚 B技术精湛 C 服务认真 D 善于理解他人
E富有同情心 F细心体贴 G 善于沟通 H其它，请写出（ ） 38 在此次就诊过程当中，令您感到最满意的工作人员是谁： 。
39 如果您对我院的服务还有其他意见和建议，请您提出：
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