《临床输血技术规范》第十二条 ①查看文件，是否有制度规定何时何地将标签粘贴在采样试管上。 必须使用粘贴在血标②现场查看，如何识别血标本采集日期和采集者。 本试管上的标签来识□有措施有改进有成效 ③访谈护理部管理人员及护士：如何避免采集患者血别患者身份。该标签应□有措施有改进无成效 13 标本发生错误的风险。 包含两个独立的患者□有措施无改进 ④访谈护士，当用血申请单与血标本标签上的信息不身份信息，并具有充分 一致时该如何处理。 和唯一性。 ⑤查看记录，是否发生抽错标本事件，改进措施如何，是否有成效。 □A □B □C 《临床输血技术规范》第二十九条 个案追踪：从标本采集环节开始，一直跟踪血液制品到患者床边，观察从标本采集到输血全过程。 采集患者血型、交叉配①在采集患者血标本和输血环节，操作者和核对者□完全符合要求 血标本和输血环节：应（或电子识别系统）应在患者床旁通过两个独立的身□≤1项不符合要求 到患者床旁通过两个份信息识别患者身份。 *14 □＞1项不符合要求 独立的身份信息识别②交叉配血与血型初次鉴定不能使用同一标本，且不□现场发现未按规定识别患患者，体现双人核对。 能是同一次采集（急诊抢救时除外）。 者身份 ③对一般患者和特殊患者（昏迷病人、新生儿、没有监护人在场的婴幼儿和儿童病人）建立恰当的身份识别方式。 现场查看及访谈： ①是否由医务人员取血，交接核对是否按制度执行。 □完全符合要求 ②医院是否规定取血的容器，院内流转的血液质量安□≤1项不符合要求 全如何保障。 □＞1项不符合要求 ③用血科室是否有自行储血的现象。 ④输血后血袋是否按规定保存24小时。 ⑤是否采取措施避免或减少血液报废，如：限制单次□A □B □C □D 《医疗机构临床用血管理办法》第十七条 15 建立血液发放及报废管理制度。 □A □B □C 第 6 页 共 6 页
发放剂量等。 ⑥报废流程是否符合规范。 《临床输血技术规范》第三十三条、第三十四条、第三十五条、第三十六条 现场核查及查看相关文件和记录： ①是否有制度规定监测时间点，至少包括：输血开始时、输血开始后15min、输血完成时。 □完全符合要求 16 输血治疗病程记录完整、详细。 ②是否有制度规定监测内容，至少包括：呼吸、体温、□≤1项不符合要求 脉搏、血压。 □＞1项不符合要求 ③记录内容是否包含：输血开始时间、输血完成时间、 血液成分、剂量、有无不良反应。 ④输血过程的输注时间、速度、顺序是否符合规范。 □A □B □C 现场核查及查看相关文件和记录： 《医疗机构应建立以单病种质量①是否定期监测、分析和评估单病种输血率（量），临床用血管管理为主的输血评价选择输血量较大的手术种类进行术者间比较。 □完全符合要求 理办法》第②是否将临床医师合理用血的评价结果作为个人绩体系，将其纳入科室及□≤2项不符合要求 *17 九条 效考核指标以及用血权限的认定管理。 医师的医疗质量和绩□＞2项不符合要求 效考核指标体系并进③实施非限制性输血时是否在病历中说明原因。 ④是否进行输血后疗效评价并记录，输注无效时是否行公示。 有分析原因并采取措施 ⑤医院是否实施多学科患者血液管理。 《医疗机构临床用血管理办法》第二十五条 查看文件、上报记录及访谈： 应建立临床用血不良①医院是否建立临床用血不良事件管理制度，输血不□完全符合要求 事件管理制度，以确良事件的界定和分级。 □≤2项不符合要求 18 定、评估和报告不良事② 访谈医生和护士：如何评估患者发生输血不良反□＞2项不符合要求 件。 应，描述你会做什么？ ③访谈医生和护士：常见输血不良反应的症状、体征，□A □B □C □A □B □C 第 7 页 共 7 页
如何记录上报。核查上报记录。 ④访谈输血科工作人员：发生输血不良反应后实验室验证程序？如何评估、调查和反馈疑似输血不良反应？ ⑤现场查看受血者和供血者的血标本是否于2～6℃冰箱保存至少7天。 ⑥输血前传染病筛查是否有遗漏。有无输血感染传染病上报制度，现场询问是否发生过此类事件。 《医疗机构临床用血管理办法》第应当制订应急用血工*19 二十七条 作预案。 现场核查及查看相关文件和记录： ①查看文件，已经制定了哪些预案（如：紧急用血、□完全符合要求 库存预警、关键设备、信息系统故障）。 □≤1项不符合要求 ②紧急用血应急预案是否建立绿色通道。 □＞1项不符合要求 ③有无急诊样品处理程序和与临床沟通程序及相应□现场发现应急预案不能正记录。 常启动 ④是否对应急预案定期演练。 ⑤有无经医院颁布的非同型输注管理制度。 □A □B □C □D 《医疗机构临床用血管理办法》第九条、第二十五条 应建立对临床用血质实际核查一个临床用血质量或安全事件的案例，至少量或安全相关事件采包含以下内容，并有医务部门和护理部参与： 取纠正和防范措施的①是否有流程能确保采取必要的纠正措施，消除导致流程。包括： 事件（各种偏差，不符合和投诉等）的原因。 1）事件描述 ②如何评估纠正措施的有效性。 □有措施有改进有成效 20 2）事件调查 ③医务人员如何知晓纠正和防范措施。 □有措施有改进无成效 3）确定原因 ④管理者是否审查纠正措施的有效性。 □有措施无改进 4）实施纠正措施 ⑤什么证据表明纠正措施已执行、记录和有效。 5）确保纠正措施已执⑥如何识别和归类隐患事件。 行并有效的评价方法。 ⑦是否对此流程在实际事件调查、根本性原因分析和 □A □B □C 第 8 页 共 8 页
改进纠正措施中的有效性进行过评估。 ⑧医院信息系统是否覆盖了血液使用的全过程，可为临床用血事件提供溯源数据。 备注：
核查时，应对所列条款进行逐项核查，每个条款的核查结果评定为A、B、C或D。符合核查标准第一项评为A，符合第二项评为B，符合第三项评为C，符合第四项评为D（第1、7、9、14和19条款包含第四项）。 医疗机构核查总评结果分为优、良、合格或不合格。“优”的标准：所有条款没有得D，同时得到10个及以上的A或15个及以上的B；“良”：所有条款没有得D，同时得到6-9个A或10-14个B；“合格”：所有条款没有得D，同时少于6个A或10个B；“不合格”：得一个及以上的D。提出批评，并要求限期整改。
核查情况描述主要记录亮点工作，需要特殊说明的情况，不合格或提出批评的情况。 凡有“*”标记的条款，均为涉及影响患者安全条款，对此类条款应重点核查。 此表格由被检查单位先自查，并对自查结果进行描述，列出支持评分的依据。
1. 2.
3. 4. 5.
核查总评结果：
核查人员（签名）：
被检查单位临床用血负责人（签名）：
核查日期： 2017年 月 日
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