附件一：上海市电子学生证业务受理单
姓 名 学 生 信 息 学校名称 学生证号 （学籍副号） 性 别 学校所属区县 □男□女 证件号码 证件类型 联系电话 □户口簿 □二代身份证 □台湾居民来往大陆通行证 □香港特区身份证明 □澳门特区身份证明 □护照 □境外永久居住证 与学生关系 证件号码 证件号码 监护关系证明 委托书 □有 □无 代 办 人 姓 名 证件类型 联系电话 姓名 法定 代理人 联系电话 业务类型 □挂失 □解挂失 □补证 □换证 □自取 □物流 （物流费用由补换证人自行承担） 取证方式 物流地址 联系电话 本人承诺以上所填内容全部属实，如有不实以及由此产生的后果概由本人负责。 补换证业务一经受理，不得撤销。 签章： 年 月 日 ☆以下由受理工作人员填写☆ 补 换 证 受理日期 原 因 收 费 照片采集 □遗失 □人为损坏 □卡片质量问题 □本学段首次制卡 □其他 □现场收费 □在线支付 □物流支付 是否重拍照片 经办人签章 □免费 □是 □否 年 月 日 ☆领证、发证凭证☆ 领证时间 发证时间
年 月 日 年 月 日 领证人签章 经手人签章