附件2
编号：□□□□□□□□□
序号：□□
国家中医药管理局“十二五”重点专科
建 设 项 目 申 报 表
申报项目名称： 申报项目类别：
中 医□ 中西医结合□ 民 族 医□
申报单位名称： （盖章） 申报单位类别：政府举办□ 非政府举办□ 项目负责人： 单位负责人： 单位通讯地址： 单位邮政编码： 电 话： 单位传真： 电子邮件：
国 家 中 医 药 管 理 局
2011年9月
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一、医院综合情况 医院等级 副高以上人员数 年门诊人次 床位总数 病床使用率 病床周转次数 门诊中医/民族医治疗率 年业务收入 年药品收入
人员总数 人 医疗设备总值 人次 平均门诊费用/人次 张 年出院人数 ％ 平均住院日 次/年/床 平均住院费用/人次 ％ 病房中医/民族医治疗率 人 万元 元 人 日 元 ％ 万元，其中医疗收入占 ％，药品收入占 ％ 万元，其中中草药/民族药饮片占 ％、中成药/民族成药占 ％、西药占 ％ 二、申报项目所在科室综合情况 国家中医药管理局重点学科 国家中医药管理局 中医药科研实验室 省级重点专科或建设单位 地级重点专科或建设单位 年门诊人次 床位数 病床使用率 病床周转次数 门诊中医/民族医治疗率 年业务收入 年药品收入 收治急危重症比例 随访病人数/年 来 源 建设经费投入情况 是 □ 否 □ 三级 □ 二级 □ 一级 □ 是 □ 否 □ 是 □ 否 □ 定点时间 定点时间 定点时间 定点时间 年 月 验收时间 年 月 验收时间 年 月 验收时间 年 月 验收时间 年 月 年 月 年 月 年 月 元 人 日 元/人次 ％ 人次 平均门诊费用/人次 张 年出院人数 ％ 平均住院日 次/年/床 平均住院费用 ％ 病房中医/民族医治疗率 万元，其中医疗收入占 ％、药品收入占 ％ 万元，其中中草药/民族药饮片占 ％、中成药/民族成药占 ％、西药占 ％ ％ 收治疑难病症比例 人次 区域外病人数比例 数 量 万元 万元 万元 用 途 ％ ％ — 8 —
专科专用设备 仪器设备名称 型号规格 生产厂家 购买日期 金额（万元） 中医诊疗设备 仪器设备名称 型号规格 生产厂家 购买日期 金额（万元） 使用情况 运行状况 — 9 —
三、申报项目中医特色优势
优势病种名称 年出院人数 门诊人次 3个主要优势病种 1、 2、 3、 人 人 人 人次 人次 人次 请写出3个优势病种的中医诊疗方案，作为申报表的附件1 3个优势病种 中医诊疗方案 请写出3个优势病种的中医临床疗效评价、方案作为申报表的附件2 3个优势病种 中医疗效分析 开展的主要中医药/ 民族医药特色疗法 专科中草药/民族药 医院制剂 形成的专科 护理方案 种 （注：指非药物疗法。简要说明各特色疗法的名称、主要适应症及效果等，作为申报表的附件3） 种 （注：请列出经省级药监部门批准、目前正在使用的制剂品种名称、主要功效等，作为申报表的附件4） 请写出3个优势病种的中医护理方案，作为申报表的附件5 请写出建设周期内专科围绕优势病种在中医药理论、技术、药物及设备、器械等方面的创新作为申报表的附件6 学术创新 — 10 —
四、申报项目科研、教学培训情况
课题级别 国家级 科研课题情况 省部级 地市级 数 量 注：请详细列出课题名称、课题来源、起止年限、承担单位、完成情况等，作为申报表的附件7 成果级别 国家级 科研成果情况 省部级 地市级 数 量 注：请详细列出获奖成果名称、授予单位与时间、奖励名称、等级及第几完成单位，作为申报表的附件8 发表期刊种类 学术论文情况 国际自然科学类核心期刊 国内医学类核心期刊 数 量 注：请详细列出论文名称、刊登期刊名称、刊登时间、第几作者等，作为申报表的附件9 1、接收进修人员情况 2、举办专题学习培训班情况 教学与3、培养研究生情况 培 训 4、岗位培训情况 — 11 —