附表 仪器设备验收记录表
招标编号 经费来源 合同价格 设备名称 使用单位 合同厂商 设备管理员 安全责任人 单一来源□ 是□ 否 非标集成设备： □ 是 □ 否 计量检测设备：□ 是 □ 否 安全要素 □易燃易爆□有毒□危险化学品□高温□高压□强电□特种操作□其他 1.仪器设备和附件外表完好、全新；主机和配件型号、数量符合合同约定 货物名称 型号 数量 开箱记录及 验收意见会签 □是 □否： ； 2.其他： ； 验收人员签字：（项目组人员至少一人参加） 20 年 月 日 （三位以上在职人员，50万元（含）以上须包括采购招标小组及档案馆人员）： 质量技术指标已经过核查，符合招投标文件、合同规定的要求，验收通过。附技术验收报告（计量检测设备需附第三方检测报告）。 质量技术 验收意见 本单位专家会签：（不能含有项目组人员） 外单位专家会签： 20 年 月 日 （三位以上，100万元（含）以上或50万元（含）以上的单一来源或非标集成项目须有校外单位专家） 验收通过 技术安全 其他说明： 验收意见 参加人员签字（三位以上在职人员）： 20 年 月 日
技安环保科核查意见： —1—
验收备忘 （存在的问题 解决方案 完成时间） 项目负责人签署： 设备供货方签署： 本次设备购置已通过本单位组织的开箱验收、质量技术验收和技术安全验收，货物数量、材质、规格、型号符合合同约定，技术指标完全符合招标文件、投标文件中相应条款，技术安全措施完整科学。开箱验收、质量技术验收、技术安全验收以及相关记录或报告均已严格按照学校管理规定执行，签字完备，验收通过。 作为本次购置项目负责人（经办人），严格遵守国家法律法规、学校招标采购、仪器设备采购及验收管理办法，本次采购项目在论证、招标采购、项目实施和验收过程中，不存在套取资金、关联交易等弄虚作假行为。 项目经办人（签字）： 项目负责人（签字）： 单位领导意见： 20 年 月 日 □开箱验收通过、签字完备。 □质量技术验收通过、签字完备。 职能部门意见 □技术安全验收通过、签字完备。 形式审查无误。 签字： 单位盖章： 序号 标 题 页数 归档资料 档案移交人签字: 南航档案馆意见: 档案资料完备。 签字： 说 明 1.该表一式两份，设备使用管理单位、档案馆各1份； 2.招投标文件、合同规定的技术指标（附相应复印件）； 3.正反打印，填写项页面不够时可另附页。 —2—