附录C
非煤露天矿山建设项目安全验收评价
和非煤露天矿山安全现状综合评价需要
建设单位或非煤矿山企业提供资料参考目录
C.1非煤矿山概况
企业基本情况（包括隶属关系、职工人数、所在地区及其交通情况等）
企业生产、经营活动合法证明材料（包括企业法人证明、营业执照、矿产资源开采许可证等）
C.2采场设计依据
采场设计依据的批准文件
采场设计依据的地质勘探报告书
采场设计依据的其他有关矿山安全的基础资料
C.3采场设计文件
采场详细设计文件
开采水平、采区、采掘工作面、尾矿库设计文件
生产系统和辅助系统设计文件
下列反映采场实际情况和不同时期开采情况的图纸
①地形地质图
②工程地质平面图、断面图，综合水文地质平面图
③采剥工程平面图、断面图
④排土工程平面图
⑤运输系统图
⑥输配电系统图
⑦安全监测装备布置图
⑧通讯系统图
⑨防排水系统及排水设备布置图
⑩边坡监测系统平面图、断面图
⑩老空区、废弃巷道与露天采场平面对照图
C.4生产系统及辅助系统说明
采场实际生产能力、开拓方式、开采水平等
开采水平、采区、采掘工作面生产及安全情况的说明
生产系统和辅助系统生产及安全情况的说明
C.5危险、有害因素分析所需资料
地质构造资料
工程地质及对开采不利的岩石力学条件
水文地质及水文资料
内因火灾倾向性资料
冲击地压资料
采场热害资料
有毒有害物质组分，放射性物质含量、辐射类型及强度
地震资料
气象条件资料
生产过程危害因素分析（主要生产环节或者生产工艺的危害因素分析）
附属生产单位或附属设施危害因素分析
矿体四邻情况和废弃采场情况及其危害因素
矿体开采的特殊危害因素的说明
C.6安全技术与安全管理措施资料
矿体开采可能滑坡区地面范围资料
采场、水平、采区的安全通道布置、开采顺序、采矿方法
边坡稳定及防治滑坡的措施
保障采场通风的措施
预防冲击地压（岩爆）的安全措施
防治采场火灾的安全措施
防治地面洪水的安全措施
防治采场突水、涌水的安全措施
提升、运输、机械设备防护装置及安全运行保障措施
供电系统安全保障措施
爆破安全措施
爆破器材加工、储存安全措施
防噪声、振动的安全措施
矿山安全监测设备资料
安全标志及其使用情况资料
安全生产责任制
安全生产管理规章制度
安全操作规程
其他安全管理和安全技术措施
C.7安全机构设置及人员配置
安全管理、通风防尘、灾害监测机构及人员配置
工业卫生、救护和医疗急救组织及人员配置
安全教育、培训情况
工种及其设计定员
C.8安全专项投资及其使用情况
C.9安全检验、检测和测定的数据资料
特种设备检验合格证
特殊工种培训、考核记录及其上岗证
边坡稳定情况测定数据
采场空气、防尘测定数据
采场涌水量记录
采场自燃发火区记录及其自燃情况数据
各类事故情况记录
职工健康监护数据
其他安全检验、检测和测定的数据资料
C.10安全评价所需的其他资料和数据
附录D
安全评价报告封面格式 D.1封面布局
封面第一、二行文字内容是建设单位或非煤矿山企业名称；
封面第三行文字内容是项目名称；
封面第四行文字内容是报告名称，为“安全评价报告”；
封面最后两行分别是评价机构名称和安全评价资质证书编号。
D.2封面样张
封面样张见图D.1
建设单位或非煤矿山企业名称
项目名称
安全评价报告
评价机构名称
安全评价资质证书编号
图D.1 安全评价报告封面样张 附录E
著录项格式
E.1布局
“评价机构法人代表，课题组主要人员和审核人”等著录项一般分两张布置，第一张署明评价机构的法人代表（以评价机构营业执照为准）、审核定稿人（应为评价机构技术负责人）、课题组长（应为评价课题负责人）等主要责任者姓名，下方为报告编制完成的日期及评价机构（以安全评价资质证书为准）公章用章区；第二张则为评价人员（以安全评价人员资格证为准并署明注册号）、各类技术专家（应为评价机构专家库内人员）以及其他有关人员名单，评价人员和技术专家均要求手写签名。 E.2 样张
著录项样张见图E.1和图E.2
建设单位或非煤矿山企业名称 或项目名称
安全评价报告
法人代表：以评价机构营业执照为准
审核定稿：评价机构技术负责人
评价组长：评价课题负责人 评价报告完成日期 （评价机构公章） 图E.1 著录项首页样张 评 价 人 员
评价组长： * * *（资格证书号：APR― * * * *―* * * *） 签名 评价组成员： * * *（资格证书号：APR― * * * *―* * * *） 签名 * * *（资格证书号：APR― * * * *―* * * *） 签名 * * *（资格证书号：APR― * * * *―* * * *） 签名 * * *（资格证书号：APR― * * * *―* * * *） 签名 * * *（资格证书号：APR― * * * *―* * * *） 签名 * * *（资格证书号：APR― * * * *―* * * *） 签名
报告编制人： * * *（资格证书号：APR― * * * *―* * * *） 签名 * * *（资格证书号：APR― * * * *―* * * *） 签名
报告审核人： * * *（资格证书号：APR― * * * *―* * * *） 签名
技 术 专 家
（列出各类技术专家名单）
图E.2 著录项次页样张
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