｛证型｝ 西医诊断：｛病名1｝ ｛病名2｝ 四、诊疗计划
1、｛护理级别，饮食体位等｝。 2、尽快完善相关检查，指导诊断治疗。 3、｛治疗原则或用药方案｝。
4、在中医辨证基础上，以“｛治则｝”为法，采用某某方为基础加减，中药具体组方如下（或中药拟方如下）： ｛中药方内容｝ ｛中药汤剂的用法｝
｛医生职称｝：｛医生签名｝
注1：首次病程记录应当各项内容详略兼备，重点突出。书写中简要记录与诊断或鉴别诊断相关的症状、体征、辅助检查。初步诊断尽可能完整。诊疗计划应分两大部分即检查计划和治疗计划。
注2：中医鉴别内容应当与中医疾病相鉴别，不能与本病的不同证型相鉴别，如中经络与中脏腑相鉴别（二者为中风的不同程度的表现，同属中风病），上消与中消、下消相鉴别（这三者均为消渴病，因病变脏腑不同而异），不孕症痰湿内阻型肾阴不足型相鉴别（二者为不孕症的2个不同证型，均属不孕症的不同阶段的病理病机的高度概括）。
上级医师查房记录及病历修改要求
要求：上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措
施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。
1、主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、理法方药分析、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。 2、科主任或（副）主任医师查房记录应于72小时内完成，内容同主治医师查房记录。
样式：
2012-02-02-10:30 XXX主治医师查房记录
今日｛XXX主治医师｝查房，患者｛现在症见内容｝，｛舌脉情况｝。｛XXX主治医师｝听取病情汇报，翻阅病历，检查病人后指出：1｛年龄｝岁｛性别｝性，因｛主诉内容｝入院，｛既往史其他疾病情况及传染病情况等｝，｛舌脉｝，｛补充的病史和体征｝，｛相关体格检查阳性结果｝｛有诊断或鉴别诊断帮助的辅助检查｝等，｛上级医师提出的诊断｝。2、｛中医病机分析｝，目前辨证｛上级医师提出的证型｝，｛中药的理法方药分析｝。3、｛本病的鉴别诊断内容，分中医和西医鉴别｝。4、｛上级医师提出的医嘱治疗方面的变动指示或治疗｝。
｛主治医师签名｝/｛经治医师签名｝ 2012-02-03-11:00 XXX（副）主任医师/科主任查房记录
今日｛XXX主任医师或XXX科主任｝查房，患者｛现在症见内容｝，｛舌脉情况｝。｛XXX主任医师｝听取病情汇报，翻阅病历，检查病人后指出：1｛年龄｝岁｛性别｝性，因｛主诉内容｝入院，｛既往史其他疾病情况及传染病情况等｝，｛舌脉｝，｛相关体格检查阳性结果｝，｛有
诊断或鉴别诊断帮助的辅助检查｝等，｛上级医师提出的诊断｝。2、｛中医病机分析｝，目前辨证｛上级医师提出的证型｝，｛中药的理法方药分析｝（或中药给予“治疗原则”，中药组方如下｛中药方内容｝）。3、｛本病的鉴别诊断内容，分中医和西医鉴别｝。4、｛上级医师提出的医嘱治疗方面的变动指示或治疗｝。
｛主任医师签名｝/｛经治医师签名｝ 注1：所有病历均应当有三级医师查房记录，即住院医师、主治医师、科主任或（副）主任医师，无论管床医师是主治医师还是副主任医师。其中无副主任医师或主任医师查房者，可书写科主任查房，但标题一定要书写查房者的姓名职务。
注2：上级医师查房重点在于疾病的中医及西医的诊断、分析、治疗三方面内容。
关于病历涂改的要求：
1、长期医嘱、临时医嘱均不应出现涂改、修改现象（包括上级医师修改），具体要求见医嘱的要求及书写示例。
2、大病历、首次病程、病程记录等医疗文书每页修改不得超过3处（即≤3处），出现第四处修改（包括上级医师修改），该页重抄。
3、修改的错误处应用红笔双横线划去，并在旁边红笔签名，上级医师修改者，还应红笔标注修改时间。如空间过小，可在本行最近的一端签名。不按规范修改者，应重抄。原修改处应清晰可辨认。
24小时出入院记录
要求：患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、
性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。超过8h者应有首次病程记录。
样式：
2012-1-28-15:20 24小时出入院记录
患者姓名：张X 性别： 女 年龄：25岁 职业：农民
入院时间：2012-1-13-10:00 出院时间：2012-1-13-18:20 主诉：腰背僵痛5年加重3天。
入院情况：患者5年前因受寒劳累出现腰背疼痛不适，自服止痛药后症状减轻，未予重视。后渐出现腰背僵硬感，每遇阴雨天明显，自局部用热水袋加热后症状减轻。3天前因劳累出现腰背僵硬疼痛加重，尤以夜间明显，稍活动后腰背僵痛稍减轻，今来我院，门诊以“骨痹”收住院，入院症见：腰背僵痛，休息不能缓解，稍活动后减轻，遇阴雨天、寒冷均可加重，伴见畏寒，纳呆，乏力，夜间因疼痛睡眠差，大小便正常。舌质淡白，舌苔白，脉紧。查体：改良shuober氏试验：①左右均3cm，②4cm。查x线示：双骶髂关节炎Ⅲ级。 入院诊断：
中医诊断：骨痹
肝肾阳虚，寒凝经脉
西医诊断：强直性脊柱炎
入院后及时完善相关检查，并在辨证基础上确定治则治法，积极给予药物对症治疗。经
过治疗患者病情减轻，因患者家中有事，强烈要求出院，经协商无效，与办理出院手续，如出现意外与医院无关并签字。张x
出院情况：腰背僵痛减轻，活动较前灵活，畏寒怕冷少减轻，余症同前，舌脉同前。查体同入院。 出院诊断：
中医诊断：骨痹 肝肾阳虚，寒凝经脉 西医诊断：强直性脊柱炎
出院医嘱：1、坚持用药，正常饮食，避免风寒湿。 2、适量肢体功能活动，勿剧烈运动。 3、每月定期复查肝肾功能一次。
XXX
转出记录
要求：转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出
科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。
样式：
2012-1-25-10:00 转出记录
患者王x，男，65岁，于2012年1月20日以双膝肿痛10余年加重5天为主诉，由门诊以“骨痹”收入院。
入院情况：双膝肿痛，活动不利，上下楼梯遇阴雨天加重，伴乏力，纳食正常，腰膝酸软，口干欲饮，口苦，夜尿多，大便稍干，2日1次。舌质淡，苔白，脉细弱。患糖尿病10年，口服二甲双胍控制血糖仍不稳定。查体：双膝肿胀，压痛，伸屈15°—90°。查：GLU（空腹）：10.3mmol/L。 入院诊断：
中医诊断：骨痹 肝肾亏虚 西医诊断：1、双膝骨关节炎 2、糖尿病
入院后及时完善相关检查，并经上级医师查房明确诊断，在辨证基础上给予中药汤剂滋补肝肾，并配合西药对症止痛降糖治疗，结合输液活血化瘀等，关节疼痛少减轻，但血糖仍控制不理想，经糖尿病科医师会诊后，并征求患者意见，予转入糖尿病科以控制血糖。
转科症状：双膝肿痛减轻，活动较前少灵活。口干欲饮，口苦，腰膝酸软，乏力，饮食正常，夜尿多，大便稍干，2日1次。舌质淡，苔白，脉细弱。查体：双膝肿胀，压痛，伸屈10°—90°。查：GLU（空腹）:10.2mmol/L。 转科诊断：
中医诊断：骨痹 肝肾亏虚 西医诊断：1、双膝骨关节炎
2、糖尿病
转科目的及注意事项：1、控制血糖，预防感染。
2、继续服用非甾体抗炎药以止痛对症治疗。
3、避免负重，劳逸结合。
XXX
注：转出记录重点描述转出时病情、转出诊断和转出理由（或目的）。转出诊断应本科病在前，他科病在后。
转入记录
要求：转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出
科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。
样式：
2012-1-25-10:20 转入记录
患者王x，男，65岁，现转入我科治疗。
入院情况：双膝疼痛，活动不利，上下楼梯遇阴雨天加重，伴乏力，纳食正常，腰膝酸软，口干欲饮，口苦，夜尿多，大便稍干，2日1次。舌质淡，苔白，脉细弱。既往患糖尿病10年，口服二甲双胍控制血糖仍不稳定。查体：双膝肿胀，压痛，伸屈15°—90°。查：GLU（空腹）：10.3mmol/L。 入院诊断：
中医诊断：骨痹
肝肾亏虚 西医诊断：1、双膝骨关节炎 2、糖尿病
入院后及时完善相关检查，并经上级医师查房明确诊断，在辨证基础上给予中药汤剂滋补肝肾，并配合西药对症止痛降糖治疗，结合输液活血化瘀等，关节疼痛少减轻，但血糖仍控制不理想，为求进一步稳定血糖，今转入我科治疗。
转入症状：口干欲饮，口苦，双膝疼痛，活动不利。腰膝酸软，乏力，饮食正常，夜尿多，大便稍干，2日1次。舌质淡，苔白，脉细弱。查体：双膝肿胀，压痛，伸屈10°—90°。查：GLU（空腹）：10.2mmol/L。 转入诊断： 中医诊断：消渴 肝肾亏虚 西医诊断：1、糖尿病
2、双膝骨关节炎
诊疗计划：1、低糖饮食，适量活动。
XXX
注：转入记录要重点描述转入时病情、转入诊断和拟定诊疗措施。转入诊断描述是注意本科
2、给予降糖、降脂、活血化瘀等对症治疗。
病在先，他科病在后。
术前小结
要求：术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病
情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。
样式：
2012-1-12 术前小结
患者｛姓名｝，｛性别｝，｛年龄｝，于｛入院时间｝因“｛主诉｝”收入院，｛简要病情｝，术前诊断“｛入院中医西医诊断｝”，｛科主任或手术主刀医师查房后指示｝｛手术指征内容及相关检查｝｛有无禁忌症及处理办法｝。拟于｛手术时间｝行｛手术名称｝，｛手术风险及应对措施｝｛手术前的医患沟通情况｝。
医生签名
术后首次病程记录
要求：术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括
手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。
样式：
2012-02-10-11：00 术后首次病程记录
患者｛姓名｝，｛性别｝，｛年龄｝，于｛手术时间｝｛麻醉方式｝行｛手术名称｝，具体手术过程详见手术记录。｛患者目前情况+舌脉｝。
术后诊断：
中医诊断：｛病名｝ ｛证型｝ 西医诊断：｛病名1｝ ｛病名2｝
术后诊疗计划：｛可能出现的并发症、诊疗措施及注意事项｝。
医师签名
注：术后首次病程记录要由参加手术的住院医师或上级医师书写。重点是手术及麻醉的简要情况，包括手术名称，麻醉方法，术后诊断。简要的叙述术中所见、手术步骤、有无引流及引流名称，具体部位及数量，以及手术时和手术后患者的生命体征变化等，其次是回病室后的病情，可能发生的并发症及防治措施。应于术后当天完成。术后应连续记录三天病程。
抢救记录
要求：抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及
时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。
样式：