小肠细菌过度生长的治疗
北美医学教育基金会 丁文京博士
小肠细菌过度生长是临床常见的肠道菌群失调。可以引发腹胀、腹痛、腹泻等一系列症状。近些年来的研究更揭示它与人体多个系统的疾病存在高度相关性。对小肠细菌过度生长的研究日益引起医学和健康管理领域的高度重视。本文就小肠细菌过度生长的治疗方法做一个简单的介绍。
治疗小肠细菌过度生长常用抗生素
甲硝唑（Metronidazole，又名咪唑尼达）是一种肠道可以吸收的抗生素、对厌氧细菌
和某些寄生虫引起的感染病有效。可与其它胃肠药物合用以治疗幽门螺旋杆菌（H. pylori）感染所导致的胃或肠道溃疡。此药并为治疗梭状芽孢杆菌(Clostridium difficile)所引起”伪膜性大肠炎” 的首选药物。
利福昔明（Rifaximin）是利福霉素衍生物，是一种不易被肠道吸收的非氨基糖甙类肠道
抗生素。作用强，抗菌谱广。对革兰氏阳性需氧菌中的金黄色酿脓葡萄球菌、表皮葡萄球菌及粪链球菌； 和对革兰氏阴性不规则氧菌中的沙门氏菌属、大肠杆菌、志贺氏菌属、小肠结肠炎耶尔森氏菌、球菌；革兰氏阴性厌氧菌中的拟杆菌属有高度活性。
氯四环素（chlortetracycline）又称金霉素。对革兰阳性菌和阴性菌均有抑制作用。副
作用较大，目前已经比较少用于口服。
新霉素（neomycin）与链霉素、卡那霉素，庆大霉素同属于氨基糖苷类抗生素。它由弗氏链霉菌产生；对革兰氏阳性和阴性菌皆有效，产品主要为新霉素B和C的混合物。新霉素与卡那霉素有完全交叉抗药性，与链霉素有部分交叉抗药性；与同类抗生素类似，具有肾毒性和内耳毒性，它对内耳的伤害，往往是不可逆转的。现在这种抗生素实际已不再使用。
盐酸强力霉素（doxycycline）是由土霉素加工制成的一种长效广谱的半合成四环素旋抗
生素。抗菌谱与四环素、土霉素基本相同，体内、外抗菌力均较四环素为强。微生物对本品与四环素、土霉素等有密切的交叉耐药性。
盐酸环丙沙星（ciprofloxacin）是一种广谱抗菌素，通过作用于细菌DNA螺旋酶的A亚
单位，抑制DNA的合成和复制而导致细菌死亡。尤其对需氧革兰阴性杆菌效果明显，对下列细菌在体外具良好抗菌作用：肠杆菌科的大部分细菌，包括枸橼酸杆菌属、阴沟、产气肠杆菌、大肠埃希菌、克雷伯菌属、变形杆菌属、沙门菌属、志贺菌属、弧菌属、耶尔森菌等。常对多重耐药菌也具有抗菌活性。对青霉素耐药的淋病奈瑟菌、产酶流感嗜血杆菌和莫拉菌属均具有高度抗菌活性。对铜绿假单胞菌等假单胞菌属的大多数菌株具抗菌作用。该品对甲氧西林敏感葡萄球菌具抗菌活性，对肺炎链球菌、溶血性链球菌和粪肠球菌仅具中等抗菌活性。
抗生素治疗小肠细菌过度生长的临床研究
M. DI STEFANO等人比较短期使用利福昔明和氯四环素治疗小肠细菌过度生长的治疗效
果，证明了利福昔明是一个有效、安全和容易使用短期治疗小肠细菌过度生长的药物。 M. DI STEFANO等人在另外一个研究中对3组受试者比较利福昔明(7-day course, 400 mg
t.d.s.) 和甲硝唑 (a 7-day course 250 mg b.d.)治疗小肠细菌过度生长的效果。他们用葡萄
糖氢呼气试验的方法做为指标用以判断小肠细菌过度生长的治疗效果。他们的研究发现甲硝唑治疗小肠细菌过度生长的效果优于利福昔明。
M. Gabrielli等人在一项比较利福昔明和甲硝唑的研究中发现，利福昔明治疗小肠细菌过
度生长的效果要优于甲硝唑。他们把124个有小肠细菌过度生长的病人随机分成2组，分别给以1,200mg利福昔明和750mg甲硝唑，经过7天治疗后，用葡萄糖氢呼气试验做为检查小肠细菌过度生长的指标，治疗后一个月再用葡萄糖氢呼气试验检查发现利福昔明治疗的总体效果明显优于甲硝唑，病人对利福昔明的耐受性也明显优于甲硝唑。他们认为利福昔明是治疗小肠细菌过度生长的好的选择。
E.C. LAURITANO等人对142名有诊断为小肠细菌过度生长的病人随机分组，采用了与M.
Gabrielli等人相似的治疗方法，连续7天，对两组分别给以1,200mg利福昔明和750mg甲硝唑，经过7天治疗后以及治疗后一个月做葡萄糖氢呼气试验检查，他们发现利福昔明治疗小肠细菌过度生长效果明显优于甲硝唑。经利福昔明治疗的组的葡萄糖氢呼气检查结果与甲硝唑有显著的统计学差异(63.4% versus 43.7%; p<0.05; OR 1.50, 95% CI 1.14-4.38)。 Janet Yang等人在进行了一项对比利福昔明和新霉素（neomycin）、盐酸强力霉素（doxycycline）、阿莫西林克拉维酸钾片（amoxicillin/clavulanate）、和盐酸环丙沙星
（ciprofloxacin）等抗生素治疗肠易激综合征病人小肠细菌过度生长的研究。他们观察了治疗前后病人的症状和氢呼气的改变。结果显示利福昔明的治疗效果明显优于其它抗生素。他们认为在对有肠易激综合征的小肠细菌过度生长的治疗，利福昔明的效果明显优于上述几种抗生素。 S. C. Shah等人发表在《应用药物学和治疗学（Alimentary Pharmacology and
Therapeutics）》的一篇关于抗生素治疗小肠细菌过度生长荟萃分析的文章。他们从已经发表的1,356篇文章中经过严格筛选出10篇系统性研究，荟萃分析结果显示氢呼气是判断小肠细菌过度生长的有效方法和检测治疗效果的有用指标。抗生素可以有效地治疗小肠细菌过度生长。利福昔明是临床上最常用的治疗小肠细菌过度生长的抗生素。
益生菌治疗小肠细菌过度生长
由于抗生素使用的一系列副作用，临床上开始考虑使用益生菌做为治疗小肠细菌过度生长的方法。A. Facciorusso等人在地18届消化疾病/消化和肝脏疾病年会上介绍了他们使用益生菌治疗小肠细菌过度生长的研究结果。他们用乳果糖和葡萄糖氢呼气试验的方法诊断小肠细菌过度生长，在20位确诊小肠细菌过度生长的病人中随机分成利福昔明治疗组（每天400mg，每个月治疗7天）然后再连续7天给干酪乳杆菌（Lactobacillus casei），每次80亿活性单位。第二组在给以上述的利福昔明治疗方案，用连续给7天低聚糖代替益生菌。在连续治疗6个月后，结果显示抗生素联合益生菌的治疗效果明显优于没有给益生菌的组。他们认为抗生素杀死致病菌，服用外来的益生菌提高了肠道的益生菌数量，重建正常的肠道微生态而达到良好的治疗效果。 DAVID GAON等人把22位患有慢性腹泻并采用氢呼气试验方法诊断为小肠细菌过度生长的病人用双盲随机分组的方法分成益生菌治疗组和对照组。他们给治疗组连续每天服用1.5g冻干干酪乳杆菌（Lactobacillus casei）和乳酸杆菌（ L. acidophillus strains CERELA）的胶囊。 给对照组服用不含益生菌的胶囊。他们发现从第7天开始益生菌显现明显的治疗效果（p<
0.005），在第21天效果更明显提高（p< 0.001）。他们的研究证明干酪乳杆菌和乳酸杆菌可以有效地治疗伴有慢性腹泻的小肠细菌过度生长，并建议为了达到更好的治疗效果应该持续服用益生菌。
Maurizio Gabrielli等人采用葡萄糖氢呼气的方法验证克劳氏芽孢杆菌（Bacillus clausii）对
小肠细菌过度生长的治疗作用。他们报导克劳氏芽孢杆菌可以明显改善小肠细菌过度生长的症状和使氢呼气试验回归正常。因此他们提出克劳氏芽孢杆菌是一种有效和安全的治疗小肠细菌过度生长的方法，可以替代抗生素，避免抗生素引起的副作用和避免肠道菌群产生抗药性和防止复发。
用肠溶性薄荷油治疗小肠细菌过度生长
Alan C. Logan和Tracey M. Beaulne在2002年替代医学综述（Alternative Medicine Review）发表了一个使用薄荷油治疗小肠细菌过度生长的案例报告。他们对一位患有腹泻型肠易激综合征的29岁女性患者连续20天，每天三次，每次服用0.2ml肠溶性薄荷油。结果显示临床症状明显改善同时伴有甲烷和氢呼气数值明显下降。
G. Cappello等人2007年在《消化和肝脏疾病》（Digestive and Liver Disease）报道了用薄荷油治疗伴有肠易激综合征的小肠细菌过度生长治疗的一项双盲随机控制的试验结果。他们给治疗组病人每天2次，每次2片肠溶性薄荷油，连续治疗4周后，结果显示肠溶性薄荷油可以明显改善临床症状。他们指出肠溶性薄荷油是一种有效和安全的改善肠道微生态的治疗方法。
其它治疗小肠细菌过度生长的方法
Rachel Olivier在2013年的《The Original Internist》发表题为“选择草药根除小肠细菌过度生长”（Select Herbals Proposed as Beneficial in the Eradication of Small
Intestinal Bacterial Overgrowth）的文章，介绍了一些可以治疗小肠细菌过度生长的草药。在文章中介绍了茴香籽（Dill (Anethum graveolens)、直立百部根（Stemona sessilifolia root）、苦艾叶（Artemisia absinthium, leaf）、鸦胆子（Brucea javanica）、白头翁根（Pulsatilla chinensis，(rhizome）、牙买加苦树（Picrasma excelsa）、儿茶（Acacia
catechu）、白花蛇舌草（Hedyotis diffusa）、西洋蔷草（Yarrow， Achillea millefolium)、法国龙蒿碎（French Tarragon， Artemisia dracunculus）、印度青牛胆（Indian Tinospora， Tinospora cordifolia)、马尾草（Horsetail， Equisetum arvense)、百里香（Thyme， Thymus vulgaris)、保哥果（Pau d'arco）、风铃木（Tabebuia impetiginosa)、大荨麻（Stinging nettle， Urtica dioica)、橄榄叶（Olive leaf， Olea europaea)和牛至（Oregano， Origanum vulgare)等都有治疗小肠细菌过度生长的作用。
闵筱辉等人2006年在《中药材》报道了使用疏肝健脾汤治疗可以有效地抑制肝硬化患者的小肠
细菌过度生长，改善葡萄糖氢呼气的水平。
关于小肠细菌过度生长的诊断
从目前国际发表的文献可以看到葡萄糖和乳果糖氢呼气试验是临床诊断小肠细菌过度生长最广泛使用和公认的方法。鉴于单纯氢呼气试验存在的假阴性问题，同时检测呼气中甲烷和氢的方法正在成为日益广泛替代单纯氢呼气试验的方法。甲烷和氢呼气试验的基本原理是人体不产生分子状态的氢气和也不能产生甲烷气体。我们呼出气中的甲烷和氢气全部来自于胃肠道的细菌在酵解碳水化合物过程中产生的代谢产物。所以可以认为甲烷和氢呼气主要是反映与胃肠道细菌和胃肠道对碳水化合物消化吸收有关的疾病。正常情况下，胃肠道细菌酵解碳水化合物后产生包括甲烷和氢在内的气体，其中大约有14-21%的气体可以通过肠粘膜屏障进入血液循环，经血液循环到达肺泡，通过气体交换呼出体外。呼出气中的甲烷和氢含量很低，在ppm水平。ppm是英文
Parts Per Million的缩写，称百万分率，表示百万分之几。在某些疾病情况时，肠粘膜的通透性变化，甲烷好氢通过率增加，有报导肠道甲烷和氢的通过率可以达到50%。正常情况下小肠内的细菌非常少，所以在甲烷和氢呼气曲线在小肠段呼出的量很少，当小肠内细菌增加时，临床上称为小肠细菌过度生长，在小肠段代谢产生的甲烷好氢就会增加，甲烷和氢呼气曲线会明显上升。 参考文献
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