病例3-1
患者王某，女，42岁，呕吐、腹泻伴发热、口渴、尿少3天入院。
主要查体：体温38.8℃，血压110/80mmHg，汗少、皮肤粘膜干燥。
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主要化验检查：血清[Na]158mmol/L, 血浆渗透压325mmol/L，尿比重>1.020,其余化验检查基本正常。
立即给与静脉滴注5%葡萄糖溶液2500ml/d和抗生素等。2天后除体温、尿量恢复正常和口不渴外，反而出现眼窝凹陷、皮肤弹性明显降低、头晕、厌食、肌肉软弱无力，肠鸣音减弱，腹壁反射消失。浅表静脉萎陷，脉搏110次/分，血压70/50mmHg，血清[Na]115mmol/L，血浆渗透压250mmol/L，血清[K]3.0mmol/L尿比重<1.010，尿钠8mmol/L。
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问题：
1．患者在治疗前和治疗后分别发生了何种水、电解质代谢紊乱？为什么？
答：患者在治疗前发生高渗性脱水，血Na+浓度大于150mmol/L,血浆渗透压大于310mmol/L.治疗后发生低渗性脱水，血Na+浓度小于130mmol/L,血浆渗透压小于280mmol/L.
2．解释患者临床表现的病理生理学基础。
答：高渗性脱水由于从皮肤蒸发的水分减少，机体散热受到影响，从而导致体温升高，发生脱水热，因而体温高、汗少、皮肤粘膜干燥。
低渗性脱水丢失的主要是细胞外液，血容量减少，易发生低血容量性休克，因而表现为头晕、厌食、肌肉软弱无力，脉搏细速等症状。由于血容量减少，血液浓缩，血浆胶体渗透压升高，组织间液显著减少，因而出现眼窝凹陷、皮肤弹性明显降低等症状。 病例3-2
患者，女,38岁，近一周为减肥而连续服用泻药。因感虚弱乏力2天入院，偶有直立性眩晕。
主要查体：T36.7℃，血压从入院时的110/60mmHg很快降至80/50mmHg，心率100次/分，皮肤弹性差，粘膜干燥，尿量120ml/24h。
主要化验检查：血清[Na]140mmol/L，血浆渗透压295mmol/L。尿比重1.038，尿钠6mmol/L。
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问题：
患者发生了何种水、电解质代谢紊乱？解释患者临床表现的病理生理基础。
答：患者发生等渗性脱水。等渗性脱水主要丢失细胞外液，导致血容量和组织间液均减少，可见于腹泻等。 病例3-3
张某，女，40岁，因意外创伤在医院急救，血型不合误输血200ml，出现黄疸和无尿1天。
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查体：T37C, P80次/分，R20次/分，BP80/50mmHg。神志模糊、表情淡漠。皮肤粘膜干燥、黄染，静脉塌陷。
实验室主要检查：血清尿素氮42mg/dl，NPN80mg/dl,血钾6.7mmol/L，其余检查结果基本正常。
治疗经过：入院急速输入5%~10%葡萄糖1500ml,生理盐水500ml.后，当晚做血液透析，透析中血压上升并稳定在110～140/70mmHg)，透析后复查尿素氮为26.5mg/dl ，NPN62mg/dl，血钾5.7mmol/L，后又经过以下处理：①控制入液量，每日800ml；②高糖 、高脂、低钾饮食，限制蛋白摄入量；③防止高血钾，促进肾小管恢复，预防氮质血症；④抗感染：抗生素静滴。经上述治疗后患者5天内仍基本无尿，并逐渐出现明显气喘、心慌、不能平卧，还伴有嗜睡、呕吐、头痛、精神错乱等症状。查体发现心率120次/分，两肺布满湿性罗音。血清Na120mmol/L，血浆渗透压230mmol/L,红细胞比容32%。随即用西地兰，吸氧，甘露醇等治疗，上述症状体征明显缓解。
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问题：
患者发生了何种水、电解质代谢紊乱？解释患者临床表现的病理生理基础。
病例3-4
患者女性，30岁，在一次车祸事故中骨盆、肋骨等多处严重骨折，烧伤及烟雾吸入致呼吸道损伤。事故前身体健康。进入急诊室时血压为70/50mmHg，他立即被给予输液及气管插管。插管时没发现气胸症状。肺部可听见很少量的细微啰音，胸部X光片无明显异常。由于脾破裂进行了脾切除，对她的烧伤及其他损伤也作了对症处理。然后被送往特护病房，并给予40%的氧气吸入，此时患者呼吸频率：12次/分；潮气量：900ml。血气分析结果为：pH7.48，PaO2 0.87kPa(65mmHg)，PaCO2 0.44kPa(33mmHg)。
入院24小时后患者呼吸变得急促，每分钟30次；每分钟通气量：20L，出现发绀，肺部可听到大量的啰音，胸部X光片显示弥散性雾状浸润。血气分析PaO2为0.47kPa(35mmHg)。组织学检查发现肺泡内充满渗出物，含有透明膜，巨噬细胞及其它炎性细胞。肺泡膜间质变厚，水肿，肺泡损伤广泛存在。 问题：
患者在入院24小时后出现肺水肿的机制是什么？ 病例3-5
患者男性，20岁，肠梗阻。手术后禁食，并连续作胃肠减压8天，共抽吸液体2200ml。平均每天静脉补液（5%葡萄糖液）2500ml，尿量2000ml。手术后2周，病人精神不振，全身乏力，面无表情，嗜睡，食欲减低，腱反射迟钝。血K2.5mmol/L，血Na140mmol/L，血Cl103mmol/L。ECG显示：Ⅱ、aVF、V1、V5导联ST段下降，aVF导联T波双相，V3有u波。立即开始每日以KCl加入5%葡萄糖滴注，四天后血K升至4.6mmol/L，一般情况显著好转，能坐起，面带笑容，食欲增进，腱反射恢复，ECG恢复正常。
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问题：
患者发生了何种电解质紊乱？其病理生理学基础是什么？ 病例3-6
患者，男，40岁，体重65kg，因大面积烧伤和严重呼吸道烧伤入院。查体：头面及胸腹部烧伤，面积约占80%（Ⅲ度占60%）。经全面积极处理，病情一直比较稳定。第28天发现创面感染，随后患者体温39.5度，血培养阳性（主要为绿脓杆菌），血压降至
9.3/6.7kPa(70/50mmHg)，尿量400ml/d，pH 7.032，HCO39.7mmol/L，PaCO2 4.45kPa(33.4mmHg)，K 7.0mmol/L，Na 132mmol/L，Cl 102mmol/L。心电图显示：P波和QRS波振幅降低，QRS波间期增宽，S波增深、T波高尖。虽经积极救治，病情仍无好转，最终于第33天时引心室颤动和心脏停搏死亡。
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问题：
1．患者血钾增高的原因是什么？
2．患者死亡的主要原因是什么？
病例4-1：
患者陈某，女，45岁，糖尿病史11年，昏迷2小时入院。
体格检查：血压95/40mmHg，脉搏98次/min，呼吸26次/min，深大，急促。
化验检查：血糖10.9mmol/L,β-羟丁酸1.0mmol/L，尿素8.2mmol/L, K+5.7mmol/L，
Na+150mmol/，Cl-104mmol/L；pH7.32，PaCO230mmHg, HCO3-15mmol/L，BE-16.0mmol/L；尿：酮体（+++），糖（+++），酸性；心电图出现传导阻滞。
处理：立刻静脉给予胰岛素、等渗盐水、低渗盐水洗胃等抢救，约6小时后，病人呼吸逐渐平稳，神志转清醒，重复上述检验，除血K+为3.5mmol/L偏低外，其余项目基本正常。
思考题：
1.该患者有无酸碱失衡，属于哪种类型酸碱紊乱？其原因和机制是什么？
2.哪些指标变化说明发生了酸碱平衡紊乱？
3.该患者血K+变化的原因是什么
病例4-2：
患者高某，男，65岁，慢性咳喘20余年,肺心病史6余年，本次因感冒后，咳喘加重3天住院。
查体: T37.6。C, P98次/分，R30次/分，BP100/70mmHg。 慢性病容,口唇轻度紫绀,桶状胸,两肺闻及大量干罗音。
血气：PH 7.32，PaCO2 59mmHg，PaO260mmHg AB32mmol/L，BE 8.1mmol/L。
治疗：给予吸氧、抗感染、解痉祛痰平喘等处理，病情好转。
思考题：
1.该患者是否发生了酸碱平衡紊乱？原因是什么？
2.各血气指标的变化说明是哪种类型的酸碱平衡紊乱？
病例4-3：
患者李某，女，39岁，进食后恶心，呕吐15天入院。半年前被诊断为消化性溃疡，近半月上腹饱胀不适，餐后疼痛，并恶心呕吐，呕吐物含发酵酸性宿食，近几日尿量明显减少而色深，消瘦，卧床不起。入院查体：T36.9。C,P96次/分 R16次/分，BP110/70mmHg。神智不清，皮肤黏膜干燥，眼窝深陷 实验室检查：K+3.2mmol/L,血Na+159mmol/L，血Cl-88mmol/L；pH7.51，PaO261mmHg，PaCO250mmHg，BE7.8mmol/L，HCO3-40mmol/L，入院诊断为幽门梗阻。
思考题：
1.该患者属于何种类型的酸碱平衡紊乱？其发生原因和机制是什么？
2.如何分析该患者血气变化？