表1 姓 名 出生年月 学 历 毕业学校 身份证 号码 执业机构名称与 登记号 执业机构 地址 执业证书注册范围 申请医疗美容主诊医师类别 何时何地因何种原因受过何种奖励或处分 性 别 民 族 职 称 所学 专业 照片 手机号码 邮编 注：联系电话请准确填写手机号码，后期培训将通过短信方式发送通知。
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表2 ： 个人从事相关临床学科工作经历 注：仅填写取得《执业医师资格证书》后的工作经历 时间 工作单位 技术职务 证明人 医疗美容专业培训、进修时间及考核结果 备注 以上内容属实，申请人签字： 年 月 日 7
表3 ： 从事医疗美容工负责人意见： 作机构（所在科 室或诊所）意见 印章： 年 月 日 负责人意见： 执业机构意见 印章： 年 月 日 负责人意见： 州、市卫生行政部门意见 印章： 年 月 日 负责人意见： 省级卫生行政部 门意见 印章： 年 月 日
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附件2：
医疗美容主诊医师资格认定注册申请表
单 位 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
医疗美容主诊医师资格证编码＿＿＿＿＿＿＿
医疗美容主诊医师科目类别＿＿＿____＿＿＿
医师资格证书编码＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
医师执业证书编码＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
执业证书注册范围＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
填 表 时 间 年 月 日
云南省医学会制
姓 名 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
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姓 名 出生年月 学 历 毕业学校 身份证号码 执业机构名称与登记号 执业机构地址 申请注册医疗美 容执业类别 性 别 民 族 职 称 所学 专业 照片 手机号码 执业证书 注册范围 邮编 负责人意见： 从事医疗美容工 作机构（所在科 印室或诊所）意见 章： 年 月 日 负责人意见： 执业机构意见 印章： 年 月 日 负责人意见： 州、市卫生行政 部门意见 印章： 年 月 日 注：联系电话请准确填写手机号码，后期培训将通过短信方式发送通知。
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