西安市医院等级评审工作实施方案
根据《医疗机构管理条例》、《医院评审暂行办法》和《陕西省医院等级评审（复审）工作方案（2015年版）》要求，结合西安市实际，制定本方案。
一、指导思想
围绕深化医药卫生体制改革工作，以病人为中心，加强对医院的监督管理，促进医院加强内涵建设，保证医疗安全，持续改进服务质量，提高医院管理水平和服务效率。坚持以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵的方针，构建目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率的医疗服务体系，为人民群众提供优质、高效、安全的医疗服务。
二、组织机构
成立西安市医院等级评审领导小组（文件另发），负责领导、组织、监管全市医院等级评审工作。领导小组下设办公室，负责评审的技术性工作、组建和管理评审专家库、组织评审专家的培训工作、制订年度评审计划，以及完成领导小组交办的其他任务。组建评审专家库，选聘经过培训后考核合格的专家参加评审工作。
三、评审范围
全市辖区内依法取得《医疗机构执业许可证》的二级综合医院和专科医院（不包含中医医院、中西医结合医院、驻西安军队医院及省直省管医院）均应当遵照本方案参加评审。
新建医院在取得《医疗机构执业许可证》，执业满3年后方可申请首次评审。
医院级别设置发生变更的，应当在变更后执业满3年，按照变更后级别申请首次评审。
四、评审内容
本轮评审包括对医院的书面评价、医疗信息统计评价、现场评价和社会评价等方面的综合评审。
（一）书面评价的内容和项目包括：
1.评审申请材料；
2.不定期重点工作评价结果及整改情况报告；
3.省级以上卫生计生行政部门组织的专项评价、技术评估等评价结果；
4.市级以上卫生行政部门设立的医疗质量评价控制组织检查评价结果及整改情况。
（二）医疗信息统计评价的内容和项目包括：
1.各年度出院患者病案首页等诊疗信息；
2.医院运行、患者安全、医疗质量及合理用药等监测指标；
3.利用疾病诊断相关分组（DRGs）等方法评价医院绩效。
（三）现场评价的主要内容包括：
1.医院基本标准符合情况；
2.医院评审标准符合情况；
3.医院围绕以病人为中心开展各项工作的情况；
4.与公立医院改革相关工作开展情况。
（四）社会评价的主要内容和项目包括：
1.地方政府开展的医疗机构行风评议结果；
2.卫生行政部门开展或者委托第三方社会调查机构开展的医务人员和患者满意度调查结果。
五、评审标准
本轮评审标准由基本指标和现场评审标准两部分组成。
（一）基本指标。
基本指标是指涵盖医院建设、运行、管理等方面的基本要求，主要包括医院床位设置、房屋设置、公共卫生科室设置、人力资源、医疗运营情况、完成指令性任务、工作负荷、工作效率等。
（二）现场评审标准。
原卫生部制定下发的《二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）》、《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》、《三级心血管病医院评审标准实施细则（2011年版）》、《三级妇产医院评审标准实施细则（2011年版）》、《三级儿童医院评审标准实施细则（2011年版）》、《三级精神病医院评审标准实施细则（2011年版）》、《三级肿瘤医院评审标准实施细则（2011年版）》、《三级眼科医院评审标准实施细则（2011年版）》。其他专科医院评审标准另发。
六、评审等级
医院级别由区域医疗机构设置规划确立；等次由医院等级评审确定，分为甲等、乙等、不合格。
通过对医院进行书面评价、医疗信息统计评价、现场评价和社会评价等综合评审，医院达到全部基本指标和评审标准相应等级要求的，确定为甲等或乙等，未达到相关要求的，确定为不合格。
二、三级综合医院现场评审标准 项目类别 基本条款 C级 甲等 乙等 ≥90% ≥80% B级 ≥60% ≥50% A级 ≥20% ≥10% 核心条款 C级 ≥100% ≥100% B级 ≥70% ≥60% A级 ≥20% ≥10%
对现场评价和社会评价中发现重大问题的医院，经调查核实，降低一个等次或终止评审活动。
七、评审安排
本轮全市医院等级评审工作从2015年1月开始，2018年底结束。按照先复审后评审原则，评审工作分为四个阶段：
（一）启动阶段（2015年4月1日-2015年5月31日）。成立医院等级评审领导小组，下发实施方案，组建专家库，正式启动本周期医院等级评审工作。
（二）自查整改阶段（2015年5月1日-2015年12月31日）。各医院对照本轮评审标准的基本指标和现场评审标准进行自查整改。
各医院从2015年6月开始，将自查报告和申报材料逐级报送至市卫生局。
（三）全面展开阶段（2015年7月1日-2017年12月31日）。市卫生局从2015年7月1日开始，对二级医院进行等级评审。
（四）总结阶段（2018年1月1日-2018年12月31日）。市卫生局总结医院等级评审工作，筹备部署下一轮评审工作。
八、评审程序
二级医院由市级医院等级评审办公室(以下简称“市评审办”)组织评审。三级医院由市评审办对申报材料进行初审，合格后报省评审办，由省评审办组织评审。
各医院等级评审工作按照下列程序进行：