住院日(第四天) 住院日数 临床诊断与病情评估 住院日(第五天) 住院日（第六天) 诊疗 工作 医 嘱 护理 与健 康教 育 变异 特殊 医嘱 护理 签名 医生 签名 长期医嘱： 临时医嘱： 长期医嘱： 临时医嘱： 长期医嘱： 临时医嘱： 有 无 原因： 白班 小夜 大夜 有 无 原因： 白班 小夜 大夜 有 无 原因： 白班 小夜 大夜
附件四
****************医院
临床路径患者告知单
医生的工作 护士的工作 患者及家属 的工作 患者确认并签字 医生的工作 入院第一天 入院第 天 入院第 天 入院第二天 入院第三天 入院第 天 入院第 天 护士的工作 患者及家属的 工作 患者确认并签字 医生的工作 入院第 天 入院第 天 护士的工作 患者及家属的 工作 患者确认并签字 附件五
科室： ****************医院 临床路径变异记录单
路径名称： 病人姓名 入院日期 出院日期 A.病人／家属因素 A1□病情变化(含并发症) A2□入院即合并有其它疾病 A3□要求其它治疗(或会诊) A4□无法配合医护指导 A5□其它： B.医生／护士因素 B1□医嘱延迟 B2□执行医嘱延迟 B3□会诊延迟 B4□主治医师决定手术耗材 B5□主治医师决定药物 B6□其它： 改进措施及合理化建议： 结束路径时间 住院号 进入路径时间 管床医生 编号： C.系统原因 C1□设备故障 C2□排定检查(验)预约延迟 C3□检查(验)报告延迟 C4□手术室手术预约问题 C5□没有合适病床供转出使用 C6□部门休假致延迟 C7□其它： D.出院计划因素 D1□病人／家属拒绝出院安排 D2□家属无法依预出时间接病人出院 D3□经济问题不愿接病人出院 D4□其它： 附件六
临床路径实施流程图
患者 临床路径准入标准 进入临床路径的患者 医疗计划 护理人员下发患者版临床路径告知单 护理人员执行医疗计划，并协助做好变异监测 变异分析与记录
部分退出临床路径 临床路径退出标准 依据出院标准及时出院 分析变异原因、提出改进建议 附件八
记录时间 月、日 科室：
诊断 路径名称
患者姓名 住院号 入院时间 进入路径 时间 住院 天数 住院费用 药费 变异记录 材料费 1.变异单编号 2.未变异 支气管扩张症 慢性支气管炎 社区获得性肺 *** *** *** 2015****** 2015****** 2015****** 2015****** 2015****** 2015****** 2015****** 2015****** 慢性阻塞性肺*** 疾病 支气管扩张症 支气管哮喘 自发性气胸 *** *** *** 初治菌阳肺结*** 核 支气管哮喘 *** 2015******