1、利用晨会时将问题反馈，指出护士存在的问题，要求大夜班在下班之前应及时将护士站及护士长办公室的环境整理干净，对环境较乱的给予质控。
2、小组会时组织大家学习危重病人护理记录的相关注意问题，强调需要记录的一些重要内容。对新毕业护士书写的内容要求听班护士必须检查，发现问题及时指正。 3、小组会强调，护士长及院感护士加强监督检查，必要时纳入质控。
4、护士长及质控小组加强监督检查，利用晨会或小组会时间向每一位护士强调对进修护士各班均应重视带教，对她们所做的每一项操作均应严格管理。各班在进行静脉推注时必须将条码粘贴在注射器上，保证查对准确。 五、效果评价
1、检查护士早晨集中进行的输液及静推操作，检查了18人次（包括进修护士、实习同学），静推条码均能够按照要求将条码贴在注射器上，操作前核对有1人没有按照要求询问病人姓名，其他均能够按照要求进行核对。
2、检查了监测记录单及体温单中血压的记录，检查了12人，均能够按照时间要求来进行测量记录。
六、下月质控重点
1、继续关注PICC置管后的健康宣教落实情况。
2、护理文书的书写情况，重点是危重病人护理记录的书写。 3、麻醉口服片剂的使用管理，口服药看服到口的执行情况。
3月护理管理目标完成情况：
本月各项指标均达标，无不良事件发生。 二、质控检查存在问题：
本月重点对临床护士技术操作、分级护理及危重病人专项管理、标本签收核查及回退处理记录单、口服药发放监督落实进行了检查，主要存在以下问题： 1、病房管理方面：扫床车上有报纸，清理不及时。
2、高危病人风险评估：高危患者入院时或住院期间压疮、跌倒风险评估分数累计不正确。跌倒、坠床入院记录中同时勾选，只选一项即可。
3、基础护理：病人腹部敷料浸湿，未及时通知医生换药。
4、护理技术操作检查：本月主要规范的是PICC导管的维护，主要存在问题是导管根部胶布痕未及时清理，棉球过湿，垃圾处理不合要求。 三、原因分析
1、实习同学未及时将扫床车上的报纸及时清理干净，入科介绍时讲的问题未引起重视。 2、高危患者入院时或住院期间压疮、跌倒风险评估分数累计方法错误。跌倒、坠床入院记录中同时勾选主要是大家认识错误。
3、责任护士对病人出现的问题考虑对病人影响不大，未及时通知值班医生。
4、科室对存在的以上问题没有及时进行强调，个别护士忽视了导管正确维护的重要性。四、整改措施
1、利用晨会时将问题反馈，指出存在的问题，要求实习同学在将扫床车送回处置室时，及时将废物清除，由责护1负责监督检查。
2、小组会时组织大家学习高危患者风险评估的相关注意问题，强调分数的计算方法，纠正错误。新入院病人在记录中跌倒、坠床只勾选一项即可。
3、责任护士在病房时要注意病人存在的所有问题，对需要医疗解决的及时通知主管医生，保证病人存在的问题及时解决。
4、护士长及质控小组加强监督检查，利用晨会或小组会时间向每一位护士强调对导管维护
的重要性，及时将存在的问题向大家强调，对导管维护进行统一规范。对存在问题多的个别护士下月对PICC维护再次考核。 五、效果评价
1、经强调后，对压疮、跌倒高风险评估检查了20人次，分数统计均正确，未发现错误。 2、检查棉签开包日期，检查30人次，有3次未写开包日期，已给与质控。 六、下月质控重点
1、继续关注PICC导管的维护，尽量达到全科统一规范。 2、心电监护仪的操作进行检查。 3、危重病人的基础护理的落实情况。
4月护理管理目标完成情况：
本月各项指标均达标，无不良事件发生。 二、质控检查存在问题：
本月重点对临床护士技术操作、分级护理及危重病人专项管理、重点环节交接落实、仪器设备规范操作、护理交班报告的书写及各班的工作环境进行了检查，主要存在以下问题： 1、病房管理方面：大夜班工作环境显杂乱，垃圾清理不及时。检查室及治疗室物品摆放无序。
2、高危病人风险评估：高危患者住院期间在病情变化时没有及时对压疮、跌倒高风险进行评估。
3、护理文书：护理交班报告的书写不规范，个别有漏记或记录不完整的现象。
4、护理技术操作检查：本月主要规范的是心电监护仪的使用，主要存在问题是导联线摆放无序，有拖地的情况。监护仪的报警指标及报警音量设置与病人情况不符。 三、原因分析
1、大夜班早晨病人采血及治疗较多，护士工作较忙；个别护士没有养成好的工作习惯。 2、责任护士只对新入院的病人关注高风险评估，对病人住院期间发生病情变化时往往忽视对压疮、跌倒风险进行再评估。
3、个别护士认为病人夜间病情未出现变化时交班报告不需要记录。
4、科室对存在的以上问题没有及时进行强调，个别护士忽视了监护仪正确使用的重要性。四、整改措施
1、护士长加强监督检查，对个别护士存在的问题及时给予指出。使年轻护士能够养成好的工作习惯，强调物品的使用尽量用后能够及时归位，减少时间的浪费。
2、小组会时组织大家学习高危患者风险评估的相关注意问题，强调病情变化随时评估的重要性，便于护士能够及时掌握病人的病情变化，及时进行健康教育。
3、在小组会上强调白班责任护士书写交班报告的病人，夜班护士必须进行关注，将观察到的内容及时与值班医生沟通，并将交班报告记录完整。
4、护士长及质控小组定期对各班护士监护仪的操作使用进行检查，利用晨会或小组会时间向每一位护士强调监护仪正确使用的重要性，及时将存在的问题向大家强调。 五、效果评价
1、经强调后，对治疗室、检查室的物品摆放检查了10人次，物品均能够原位摆放，治疗班护士对不合适的情况也能够及时整理。
2、对护理交班报告的书写检查了10人次，能够按照要求书写，无漏记的现象。
3、PICC导管的维护检查了7人次，对上月存在的问题已改正，能够按照要求正确更换。 六、下月质控重点
1、夜班护士的工作环境，护士站的卫生情况。
2、心电监护仪的操作进行检查。 3、危重病人的高风险评估符合情况。
2014年1月质量分析改进记录
一、护理管理目标完成情况：各项目均达标。 二、质控检查存在问题
本月护理部、科护士长、科室质控组重点对危重病人护理、护理文书书写、跌到/压疮风险管理、血标本采集、口服给药法、查对制度落实等进行了追踪检查及提问考核，主要存在以下问题：
1、护士雾化吸入操作查对不规范。
2、检查体温单、监测记录单录入情况，存在问题40项次。 三、原因分析
1、科室强调雾化吸入时应带分类执行单进行查对，但缺乏相应工作的书面流程，对该项工作要求的培训和检查不足；护士自身原因，工作不严谨。
2、护士工作粗心，漏记录及记录错误；护士未养成对自己工作进行自查的习惯；科室检查管理不足。 四、整改措施
1、建立雾化吸入工作流程，培训雾化吸入操作及工作流程，并组织考核与追踪检查。 2、科室加强检查，将文书质量管理作为本月质量控制的重点，与绩效挂钩，安排主班每日进行护理文书质控检查，对护理文书自动质控的问题，排除系统及病人自身的问题后，都纳入绩效扣分中，每条扣1分，促使护士养成对自己工作进行自查，通过检查发现截止今日，护理文书自动质控未再有护士漏记体温、脉搏、血压等的情况。 五、效果评价：
1、设计了Braden评分追踪检查记录单，内容包括Braden评分的6项内容和评分时是否与患者沟通、是否评估皮肤受压情况，共计8项内容。本月按追踪检查表检查了存在压疮风险因素患者14例，共计112项，不合格8项次。该项工作将作为下月质量管理的内容之一。
六、下月质控重点
1、规范雾化吸入操作。 2、护理文书质量控制。
2014年2月质量分析改进记录
一、护理管理目标完成情况：本月发生给药差错1例，其他各项目均达标。 原因分析：
1、查对不严格，未将时间调整至第二日7：00没有查对出当班还有未执行的医嘱。 2、交接班不严格，小夜班未打印出未执行的治疗项目与下一班交班。
3、对新入人员培训考核不足，未及时评价新入人员对未执行医嘱，正确查对方法的掌握情况。
整改措施：
1、培训医嘱查对制度，交接班制度，根据科室情况，规范重点环节的交接。 2.、培训考核新入人员未执行医嘱正确查对的方法。
3、加强夜班工作质量监管，加强大小夜班未执行医嘱交接质量的追踪检查。
二、质控检查存在问题：
1、标本回退5例次。其中贴错试管3例次，尿培养标本有沉淀1例、888-TT打印机磁条被条码纸胡住导致条码打印不清，化验室签收障碍1例。 2、特殊口服药看服到口率低。 三、原因分析：
1、新护士对采集血标本所用试管不熟悉，不了解在哪可查询。
2、护士因素：对特殊用药看服到口不重视，认为没有时间等；患者因素：不理解，进餐不及时，外出等。 四、整改措施
1、组织新护士培训了采集各种标本的方法、注意事项、利用电子化系统查询标本状态的方法及意义，并提问考核。
2、运用QCC手法继续进行改善。 五、效果评价
1、Braden评分追踪检查记录单本月追踪检查了13例，共计104项，不合格3项次。 2、雾化吸入操作追踪检查5例次，合格率100%。
3、检查体温单、监测记录单录入情况，存在问题14项，较上月下降65%。 六、下月质控重点
1、未执行确认的医嘱交接执行情况。 2、采集血标本试管的选用。 2014年3月质量分析及改进记录 一、总体情况：各项指标均达标。 二、存在问题：
1、出院病人护理满意度调查表回收率低，一季度平均61.02%。 2、胸腔引流未记录引流量4人次。
3、依然存在标本回退问题，共计8项次，其中4例为标本量不够，2例采集时间错误，1例未采集，为空管，1例被污染。 4、体温表损耗大。 三、原因分析：
1、病人出院，提前离院，次日来结账；病人当日出院，责护未及时做入院宣教；调查表发下后未及时收回；护士未发。
2、护士责任心欠缺；交接班不严格；
3、培训不足；个别护士责任心不足；对病人宣教不足。
4、科室监管不足；下发后回收不及时，护士未做好宣教，病人下地如厕等损坏；体温表质量缺陷（裂纹、甩不到35度以下、每周检测不合格）。 四、整改措施：
1、培训护士，引起重视；与医生沟通：如病人提前离院时，请通知责任护士；各责护片及时查各片出院病人，及时做出院指导；及时收回下发的调查表；科室不定期督查绩效。 2、培训护士加强责任心，加强交接班。
3、培训标本回退问题原因，强调第一次把事情做对，否则费时、费力、费财。
4、主管班专门负责，放于主管班抽屉；固定40只，如病人有损耗，见帐再补，建立专用账册；发下的体温表及时收回，向病人交代好注意事项；存在质量问题的与物资材料供应处联系返回厂家兑换。 五、效果评价：
1、针对2月的不良事件给药差错制定的未执行确认的医嘱交接追踪检查记录中示：执行率
为100%。
2、针对特殊口服药看服到口率低的问题，运用QCC手法改善中，已提高到80%。 3、针对2月的贴错试管3例，经过培训和改进，本月未再发生。 六、下月质控重点：
1、出院病人满意度调查表回收率。 2、引流量记录。
3、标本回退问题监测。 4、体温表耗损监测。
2014年4月质量分析及改进记录 一、总体情况：各项指标均达标。 二、存在问题：
1、护理文书存在问题较多，各护理评估不规范。 2、留置针存在漏收费情况。
3、部分护士对输血前各部门间协调流程不熟悉。 三、原因分析：
1、护士责任心不强，录完后未自查。患者外出未测项目未交班。 2、留置针用后忘记录费。
3、科室输血例数少；之前无具体流程；新毕业护士经验不足。 四、整改措施：
1、晨会上强调，安排张辉为护理文书质控员，加强质控，两大片责护班每日检查各自片护理文书。
2、留置针定量、定点放置，余量加锁管理，加强交班，见帐补充。
3、电话咨询输血科，与医生之间沟通，制定相关流程并培训全体护士。流程内容如下：医生下达血型、血交叉医嘱（首次），护士打印条码后采集送检，待血型结果出来后，医生填写输血申请单，护士采集血交叉标本，携申请单和血交叉标本送至血库，血库工作人员配好学后电话通知值班护士，值班护士携医生开好的取血单取血。 五、效果评价：
1、出院病人满意度调查表明显改善。 2、本月无引流管。
3、本月标本回退将为1例，原因为患者为高凝状态，发生凝血。 4、体温表耗损明显降低，本月未领用体温表。 六、下月质控重点： 1、护理文书漏项问题。 2、留置针漏费问题。
1月总体情况：本月经历春节，节前进行了全面检查，基本上能按照标准做好，个别细节做得尚不到位，有待于在下个月重点整改。
存在问题：
1.病房管理：大液体放置不整齐，床下有便器，房间内有轮椅。 2.消毒隔离：治疗室水池周边潮湿，治疗车抽屉乱。 3.急救药品、物品：专职护士无检查记录。
4.护理文书：缺入院TPR，缺8am、4pm血压，人工肛门记录不符合要求，跌倒高危评估表有漏项，11pmT>38℃，3am未测，房颤患者未划心率，缺周体重、周血压，夜间临时口服