而起病较慢，相关表现，排除其他原因引起的肝损害，病程在6个月以内者，临床可拟诊为急性乙型或丙型肝炎。
血清胆红素水平超过17．1mmol／L，即诊断为急性黄疸型肝炎，少于17．1mmol／L则为急性无黄疸型肝炎。
(2)慢性肝炎：前提乙型或丙型肝炎病程超过半年
慢性迁延型肝炎：病情较轻，伴轻度肝功损害或血清转氨酶升高，不具备慢性活动性肝炎条件者，可诊断。
慢性活动性肝炎：症状明显，符合上述慢性肝炎表现可诊断。
(3)重型肝炎：
急性黄疸型肝炎：起病10日内迅速出现重型肝炎表现者，可诊断为急性重型肝炎。病程10日以上出现上述表现者可诊断为亚急性重型肝炎。
在慢性活动性肝炎或肝硬化基础上出现重型肝炎表现者，可诊断为慢性重型肝炎。
2006-1-091．女，40岁，既往健康。5天前无明确诱因出现发热、恶心、食欲不振伴尿黄，明显乏力。实验室检查：ALT 740 u／L，TBil 58μmol／L。该患者诊断应考虑为 A．淤胆型肝炎 B．急性黄疸型肝炎 C. 急性重型肝炎 D．亚急性重型肝炎 E. 急性无黄疸型肝炎
答案：B
2、病原学诊断 临床表现 (1)甲型肝炎：（急性）血清中检出抗一HAV （IgM，或急性期抗一HAV IgG阴性，恢复期转阳者）；或粪便中分离出HAV者，均可诊断为甲型肝炎。
(2)乙型肝炎：血清中HBsAg、HBeAg、HBV DNA或抗一HBc IgM当中有一项阳性时，可确诊为乙型肝炎。
(3)丙型肝炎：而同时抗一HCv抗体或HCV RNA阳性时，可诊断为丙型肝炎。 (4)丁型肝炎：血清中HBsAg阳性，而同时血清HDAg、抗一HDV IgM或抗一HDV IgG其中一项阳性，均可确诊为丁型肝炎。
注意：乙丙丁肝炎中不具备临床表现，仅血清标记物阳性时符合诊断标准，可诊断为无症状携带者。 (5)戊型肝炎：（急性）血清抗一HEV lgM、抗一HEVIgG阳性，或从粪便中检出HEV颗粒者，均可诊断为戊型肝炎。
【真题库】1．10岁男孩，近8天来食欲不振，恶心、呕吐、乏力、尿色黄来院就诊。病前两周曾注射丙种球蛋白一支。检查：巩膜黄染，肝肋下3 cm、脾未触及，化验：ALT 500 U，胆红素85．5 μmol/L，抗HAV-IgM(+)，抗HAV-IgG(+)，HBsAg(+)，HBeAg(+)，抗HBc-IgM(+)，应诊断为?
A.急性甲型肝炎，乙肝病毒携带者? B.急性乙型肝炎，既往感染过甲型肝炎? C.急性甲型肝炎、乙型肝炎?
D.被动获得甲肝抗体，急性甲型肝炎，乙肝病毒携带者 E.被动获得甲肝抗体，急性乙型肝炎? 答案：C?
解析：抗HAV-IgM(+)仅在急性感染时出现，而HBsAg(+)，HBeAg(+)，抗HBc-IgM(+)也提
示同时感染了乙型肝炎。故选C。
【真题库】10．男性，44岁，发现HBsAg阳性9年，ALT时有增高（慢性肝炎基础）。近3周来食欲下降，尿黄，明显乏力，齿龈出血，近2周尿少。查体：神清，扑翼样震颤(+)，化验：ALT 176 U／L，TBIL 432 μmol／L，PT 38秒(对照13秒)，该患者应诊断为?(2004) A.病毒性肝炎乙型慢性重型? B.病毒性肝炎乙型亚急性重型? C.病毒性肝炎乙型慢性重度? D.乙肝后肝硬化?
E.病毒性肝炎乙型慢性中度? 答案：A?(2004)
解析：患者在慢性肝炎的基础上出现急性的重度肝炎的症状为病毒性肝炎乙型慢性重型。
【真题库】12.男，20岁，在一次体检中发现HBsAg阳性，当时无自觉症状及体征，肝功能正常（携带者）。次年5月，因突然乏力、恶心、厌食、尿黄而入院。化验：ALT 500 U,血清总胆红素85 μmol／L，抗-HAVIgM(+)（甲肝）。该患者的诊断可能为（2001）? A.乙型肝炎，慢性迁延型，既往感染过甲型肝炎? B.乙型肝炎，慢性活动型，既往感染过甲型肝炎? C.急性甲型黄疸型肝炎，乙型肝炎病毒携带者? D.急性乙型肝炎，合并甲型肝炎?
E.急性黄疸型肝炎，甲、乙型肝炎病毒混合感染 答案：C?（2001）
解析: 在一次体检中发现HBsAg阳性表明乙型肝炎病毒携带者；突然乏力、恶心、厌食、尿黄，化验：ALT 500 U,血清总胆红素85 μmol／L，抗-HAVIgM(+)提示为急性甲型黄疸型肝炎。?
(五）鉴别诊断主要与其他原因引起的黄疸相鉴别。 1．溶血性黄疸有诱因
2．肝外梗阻性黄疸
（六）治疗
1、慢性肝炎的抗病毒治疗
慢性乙肝：干扰素，核苷类似物——拉米头定
慢性乙型肝炎的干扰素治疗指征：（了解）①HBV有活动性复制；②肝炎处于活动期；③HBV DNA血浓度低；④抗一HBc IgM阳性。
慢性丙型肝炎：干扰素、利巴韦林
治疗指征（了解）为：①HCV活动性复制；②肝炎处于活动期；③HCVRNA血浓度低，
2、重型肝炎肝性脑病的防治 (1)氨中毒的防治： (2)恢复正常神经递质： (3)维持氨基酸平衡： (4)防治脑水肿：
(七）预防
1．控制传染源 (1)患者隔离：
(2)携带者的管理：无症状HBV和HCV携带者应定期检查各项病原学标记物，
包括HBeAg、HBV DNA、抗一HCV、HCV RNA等（病毒复制标志）。阳性者应禁止从事托幼和饮服工作。 (3)切断传播途径：
(4)保护易感人群：①主动免疫：疫苗。乙型肝炎：凡新生儿(尤其母亲HBsAg阳性者)出生后24小时内都应立即注射基因重组乙型肝炎疫苗。②被动免疫：对HBeAg阳性孕妇的新生儿可采用加大疫苗剂量或加用高效价HBVIgG(HBIG)；HBIG也适用于已暴露于HBV的易感者。
【真题库】11.某护士在给一位乙型肝炎病毒(HBV)携带者注射时，不慎被病人用过的针头刺伤手指。为预防乙型肝炎病毒感染，应首先采取的措施是（2001）? A.注射抗生素? B.注射丙种球蛋白? C.注射乙型肝炎疫苗? D.注射HBIG? E.注射α-干扰素? 答案:D?（2001）
二、流行性出血热
（一）病原学 汉坦病毒属，为RNA病毒。根据血清学检查。
（二）流行病学
1、宿主动物：主要是啮齿动物类，如黑线姬鼠、大林姬鼠、褐家鼠等。人不是主要传染源。
2.传播途径要有5种，即呼吸道传播、消化道传播、接触传播、母婴传播及虫媒传播。（全部种类）
3．人群易感性普遍易感。
4.流行特征有明显的季节性（与传播的鼠类有关）
（三）发病机制
1. 休克的发生机理
本病病程的3-7日常出现低血压休克称为原发性休克。主要是血管通透性增加，血浆外渗于疏松组织，使血容量下降。此外由于血浆外渗（失血浆性）使血液浓缩，血液粘稠度升高和DIC的发生，血液循环淤滞，进一步降低有效血容量。
少尿期以后发生的休克称为继发性休克，主要是大出血、继发感染和多尿期水与电解质补充不足，导致有效血容量降低。
【真题库】3.流行性出血热早期休克的原因是（2001） A.过敏性? B.失血浆性? C.出血性? D.感染性? E.心源性?
答案：B?（2001）
2、出血：发生机制1）血管壁的损伤，2）凝血受损：血小板减少和功能障碍，肝素类物质增加和DIC所致的凝血机制异常是主要原因。
3、急性肾衰竭发生机制：主要由于肾血流不足，肾小球和肾小管基底膜的免疫损伤，肾间质水肿和出血，肾小球微血栓形成和缺血性坏死。肾素、血管紧张素的激活，以及肾小管管腔被蛋白、管型所阻塞等原因所致。
(四)临床表现 潜伏期一般为7一14天。
典型病例病程中有发热期、低血休克期、少尿期、多尿期和恢复期5期经过。 1.发热期 除发热外，主要表现为全身中毒症状、毛细血管损伤和肾损害。 起病急骤，发热常在39—40°C之间，病程为3—7天。一般体温越高，热程越长，则病情越重。
全身中毒症状表现为全身酸痛：头痛、腰痛和眼眶痛一般称为“三痛”。多数患者出现胃肠症状。部分患者出现神经症状，多为重型患者。
毛细血管损害主要表现为充血、出血和渗出水肿征。皮肤充血主要见于颜面、颈、胸部等部位潮红（三红），重者呈酒醉貌。
肾损害主要表现为蛋白尿和尿镜检发现管型等。 2.低血压休克期 一般发生于病程的4—6天。多数患者发热末期或热退同时出现血压下降。轻型患者可不发生低血压或休克。本期持续一般l～3天。 3、少尿期 继低血压休克期而出现，亦可与低血压休克期重叠或由发热期直接进入此期。少尿或无尿。
少尿期一般发生在病程的5—8天，一般2一5天。主要表现为急性肾功能损害（尿毒症）
4、多尿期：一般出现在病程的9～14天，尿量逐渐增多，逐渐好转。如治疗不当可发生继发性休克，亦可发生电解质紊乱。
5、恢复期：多尿期后，尿量逐渐恢复为2000ml以下，症状、体征基本消失，一般尚需l～3个月才能完全恢复。
【真题库】1．女，19岁，农民，12月在水利工地上突起发热，伴头痛，眼眶痛，腰痛。
病程第四日就诊时热已退，血压偏低，球结膜水肿，出血，胸背部见条索点状瘀点（出血）。前一日24小时尿量340ml，该病例最可能的诊断是? A.败血症?
B.血小板减少性紫癜? C.流行性出血热? D.钩体病?
E.急性肾小球肾炎? 答案：C?
解析：患者有发热、三痛，热退后出现低血压，出血点，是典型的流行性出血热。故选C
（五）诊断
1．血常规：WBC增高，病处为中性粒增高，后为淋巴细胞增高，并出现较多的异型淋巴细胞。血小板减少。
2．尿常规检测 尿蛋白，第4一6病日尿蛋白常为+++～+﹢﹢+，对明确诊断有意义。尿沉渣中可发现大的融合细胞，此细胞中能检出出血热病毒抗原。 3．免疫学检查 特异性抗体检测，包括血清IgM和IgG抗体。
【真题库】2．某患者，于1月3日起发病，三天来发热，恶心、呕吐，食欲减退，头痛，四肢酸痛，腰痛。体检：危重病容，球结膜充血，无水肿，咽充血，腋下可见点状抓痕样出血点，肝脾未及。血常规检查：WBC 12×10?9／L，N 72％，L 28％，可见异型淋巴细胞。尿常规：尿蛋白(+++)，RBC 2～5个／HP，该患者首先考虑的诊断为 ? A.钩端螺旋体病? B.败血症?
C.流行性出血热? D.流行性脑脊髓膜炎? E.结核性脑膜炎? 答案：C?
解析：患者有发热、三痛，出血点，血中可见异型淋巴细胞及肾损害，是典型的流行性出血热。?
(六)治疗 本病治疗以综合疗法为主，早期应用抗病毒治疗，中晚期针对病理生理进行对症治疗。“三早一就”仍为本病治疗原则，即早期发现、早期休息、早期治疗和就近治疗。治疗一要注意防治休克、肾功能衰竭和出血。
1．发热期治疗原则控制感染，减轻外渗，改善中毒症状和预防DIC。 2．低血压休克期治疗原则 积极补充血容量，注意酸中毒的纠正和改善微循环功能，包括血管活性药物及肾上腺皮质激素的应用。 3．少尿期治疗原则 “稳、促、导、透”，即稳定机体内环境，促进利尿，导泻和透析治疗。
4．多尿期治疗原则移行期和多尿早期的治疗同少尿期。多尿后期主要是维持水和电解质平衡，防治继发感染。
5．恢复期治疗原则 补充营养，逐步恢复工作。定期复查。
【真题库】4.男，28岁，突起寒颤，高热，恶心，呕吐、腰痛已5天。体检：重病容，眼睑浮肿，球结膜及胸部皮肤充血，腋下见少许点状出血点，血压70／50 mmHg，怀疑流行性出血热。本例必须首先考虑的治疗措施是（2001） A.慎用升压药? B.补充血容量? C.纠正酸中毒?
D.小剂量肝素抗DIC? E.选用抗病毒治疗? 答案：B?（2001） 解析：流行性出血热低血压休克期治疗原则为积极补充血容量，注意纠正酸中毒和改善微循环功能。?
(133～134题共用题干)
男，23岁，农民，11月份因发热、头痈、呕吐3天入院。体检：面颈部潮红，双腋下少
9
许出血点。尿常规：蛋白(++)，红细胞3-10个／HP。血常规：WBC 23．0×10／L，异型淋
9
巴细胞10％，PLT 48×10／L。
传染病学；2006-1-133．该患者的诊断可能为 A．流行性脑脊髓膜炎 B．斑疹伤寒 C．流行性出血热 D．钩端螺旋体病 E．败血症
传染病学；2006-1-134．该患者住院二天后，热退但症状明显加重，出血点增加，四肢厥冷，