特种设备作业人员考核申请表
姓名 通信地址 学历 身份证号 申请考核 作业种类 性别 （照片） 邮政编码 联系电话 申请考核作业项目（代号） 是否委托考试机构申请办理领证手续：□是 □否 工作 简历 安全教育培训和 实习情况 □身份证复印件2份 □照片（近期2寸，正面、免冠、白底彩色照片，3张） □毕业证复印件2份或学历证明原件及复印件各一份 □安全教育和培训证明原件及复印件各1份 □实习证明原件及复印件各1份 相关□医院出具的含有矫正视力正常、无色盲等内容的本年度体检报告原件资料 及复印件各1份（适用于锅炉水处理作业人员） □其他 声明：本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。 申请人 （签字）： 年 月 日 注：1、此表一式两份，内容应填写整齐、规范并打印，手写不予受理（申请人签字除外）。
2、“安全教育和培训证明、实习证明”由用人单位、专业培训机构或者实习单位提供。 3、所提供的相关资料应使用A4纸。
安全教育和培训证明
***同志于****年**月**日至**月**日参加了公司组
织的为期***天的年度安全继续教育培训，培训内容包括：岗位专业知识、取证项目的特种设备操作相关技能，国家安全生产方针，政策和有关安全的法律、法规、规章及标准；安全生产管理基本知识、安全生产技术、安全生产专业知识；重大危险源管理、重大事故防范、应急管理和救援组织以及事故调查处理的有关规定；职业危害及其预防措施；国内外先进的安全生产管理经验；典型事故和应急救援案例分析等。经考核，成绩合格。
（单位印章）
****年**月**日
实 习 证 明
***同志于****年**月**日至****年**月**日在我单位实习。该同志的实习职位是*******。实习期间该同志工作认真，能够向富有经验的持证人员虚心请教，努力学习本岗位特种设备作业技能。同时，该同志严格遵守我公司的各项规章制度，服从实习安排, 完成了实习任务。基本具备了*******实际操作水平。 特此证明。
（实习单位印章）
****年**月**日