新三板企业信息采集表
填报部门： 填写日期：
一、基本情况 项目承揽人及联系方式 企业名称 企业注册地址 法定代表人 注册资本 实收资本 主营范围 企业类型 成立日期 营业执照注册号 负责人及电话 企业法人代码 职工人数 二、股权结构 股东名称 总计 持股比例（%） 实际出资（万元） 认缴出资（万元） 出资方式② —— 请说明是否存在股权权属纠纷或者权属纠纷的隐患： 三、财务状况 （审计□ 未审计□）
项目年份 主营业务 收入 主营业务成本 净利润 净资产 总资产 2012.12.31 2013.12.31 2014.12.31 财务数据说明：（即大致说明公司真实财务数据和保税报告是否存在较大差异）： 四、企业经营 1. 企业所属行业及主营业务: 2. 企业主要产品（现有产品及新产品）: 3. 商业模式: 4. 盈利模式： 5. 公司主要的业务资质： 6. 公司主营业务的行业地位及竞争优势： 7．公司主要竞争对手及市场份额 8. 主要客户和供应商（占销售额比例）： 五、其他 1.企业挂牌新三板的原因： 2.企业或政府是否对项目进展提出的特殊要求（如时间、成本等）： 3.公司股东和管理层的意愿和决心: 4.企业的其余融资需求： 注①：企业类型指有限责任公司、股份有限公司、中外合资有限责任公司、中外合资股份有限公司。 注②：出资方式指现金、实物（固定资产）、知识产权（无形资产）、土地使用权等。
注③：“企业的其余融资需求”包括融资类型（如股权、债券等）、融资规模、融资成本、融资目的、是否提供抵押物等内容。
注④：如上述某项所填内容较多，可另加附件说明。