侧逐相验电完毕后，在13113－1隔离开关处做安全措施悬挂接地线，监护人低头拿接地线去协助操作人，操作人误将接地线挂向13113－1隔离开关母线侧B相引流，引起110kVⅠ母对地放电，造成110kV母差保护动作，110kVⅠ母失压。10:52分，110kV I段母线恢复正常运行方式。
二、事故原因及暴露问题
1、安全意识淡薄。操作人员未认真核对设备带电部位，未按倒闸操作程序，在失去监护的情况下盲目操作。
2、监护人员未认真履行监护职责，失去对操作人的监护。操作现场未能有效控制，没能做到责任到位、执行到位。
3、事故教训汲取不深刻。近期国家电网公司发生的几起误操作事故通报在班组传达学习过程中层层衰减，没有将外省区事故教训对照自身实际工作进行剖析，没有达到吸取事故教训的目的。
4、工作组织者疏于对个人安全工作行为的预控。失去了现场安全防范“关口前移”的过程控制。 三、防范措施
1、加强现场“四到位”标准，严格执行“两票三制”，认真规范操作流程，各作业面要规范作业方法和作业行为，以认真负责的态度，严防误操作及人员责任事故的发生。
2、认真开展开展反违章活动，全面排查管理违章、装臵违章和行为违章，消除安全管理短板。
3、强化现场安全监督检查，严肃查纠各类违章行为。
案例6：国网上海电力220千伏同济变电站人身触电事故快报
2013年10月19日，国网上海电力检修公司在进行220千伏同济变电站35千伏开关柜大修准备工作时，发生人身触电事故，造成1人死亡、2人受伤。
一、事故前运行方式
事故前，220千伏同济变电站35千伏三段母线、2号主变35千伏三段开关在检修状态，2号主变及35千伏四段开关在运行状态，2号主变35千伏三段开关变压器侧带电。35千伏备24柜开关线路检修，2号站用变检修，35千伏三段母线上其他回路均为冷备用，35
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千伏一段、二段、四段母线及出线在运行状态，35千伏一/四分段开关在热备用状态、35千伏二/三分段开关在冷备用状态（见附件）。
二、事故经过
10月19日，国网上海电力检修公司变电检修中心变电检修六组组织厂家对220千伏同济变电站35千伏开关柜做大修前的尺寸测量等准备工作，当日任务为“2号主变35千伏三段开关柜尺寸测绘、35千伏备24柜设备与母线间隔试验、2号站用变回路清扫”。工作班成员共8人，其中国网上海电力检修公司3人，卢×（伤者）担任工作负责人；设备厂家技术服务人员陈×、林×（死者）、刘×（伤者）等5人，陈×担任厂家项目负责人。
9时25分至9时40分，国网上海电力检修公司运行人员按照工作任务要求实施完成以下安全措施：合上35千伏三段母线接地手车、35千伏备24线路接地刀闸，在2号站用变35千伏侧及380伏侧挂接地线，在35千伏二/三分段开关柜门及35千伏三段母线上所有出线柜加锁，挂“禁止合闸、有人工作”牌，邻近有电部分装设围栏，挂“止步，高压危险”牌，工作地点挂“在此工作”牌，对工作负责人卢×进行工作许可，并强调了2号主变35千伏三段开关柜内变压器侧带电。
10时左右，工作负责人卢×持工作票召开站班会，进行安全交底和工作分工后，工作班开始工作。在进行2号主变35千伏三段开关柜内部尺寸测量工作时，厂家项目负责人陈×向卢×提出需要打开开关柜内隔离挡板进行测量，卢×未予以制止，随后陈×将核相车（专用工具车）推入开关柜内打开了隔离挡板，要求厂家技术服务人员林×留在2号主变35千伏三段开关柜内测量尺寸。
10时18分，2号主变35千伏三段开关柜内发生触电事故，林×在柜内进行尺寸测量时，触及2号主变35千伏三段开关柜内变压器侧静触头，引发三相短路，2号主变低压侧、高压侧复压过流保护动作，2号主变35千伏四段开关分闸，并远跳220千伏浏同4244线宝浏站开关，35千伏一/四分段开关自投成功，负荷无损失。林×当场死亡，在柜外的卢×、刘×受电弧灼伤。2号主变35千伏三段开关柜内设备损毁，相邻开关柜受电弧损伤。
三、事故原因及暴露问题
针对这起人身触电事故，目前事故细节仍需要进一步调查取证，但初步分析暴露出以下问题。
一是现场作业严重违章。在2号主变带电运行、进线开关变压器侧静触头带电的情况下，现场工作人员错误地打开35千伏三段母线进线开关柜内隔离挡板进行测量，触及变压器侧静触头，导致触电事故，暴露出工作负责人未能正确安全地组织工作，现场作业人员对设备带电部位、作业危险点不清楚，作业行为随意，现场安全失控。
二是生产准备工作不充分。国网上海电力检修公司在作业前未与设备厂家进行充分有效的沟通，对设备厂家人员在开关柜测量的具体工作内容、工作方法了解不充分，现场实际工作内容超出了安全措施的保护范围，而且对进入生产现场工作的外来人员安全管理不到位，没有进行有效的安全资质审核，生产管理和作业组织存在漏洞。
三是风险辨识和现场管控不力。事故涉及的工作票上电气接线图中虽然注明了带电部位，但工作票“工作地点保留带电部分”栏中，未注明开关柜内变压器侧为带电部位，暴露出工作票审核、签发、许可各环节把关不严。工作负责人未能有效履行现场安全监护和管控责任，对不熟悉现场作业环境的外来人员，没能针对性开展安全交底，未能及时制止作业人员不安全行为。
四、有关要求
当前，秋季检修预试、基建施工正在大面积开展，检修施工任务十分繁重。国网上海电力发生人身触电伤亡事故，教训十分深刻。各单位要认真贯彻落实公司10月22日安全生产电视电话会议精神和帅军庆副总经理讲话要求，深刻吸取事故教训，切实加强秋检工作的组织管理，严格落实各级人员安全职责，认真开展安全风险辨识，强化作业现场安全管控，加强“两票”规范管理和执行，坚决杜绝人身事故发生。
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一是责令国网上海电力立即组织停产整顿，开展全员“安全日”学习，继续组织事故调查分析，实事求是查明事故原因，深刻吸取事故教训，深刻进行反思，切实增强安全责任意识，查找安全管理薄弱环节，对秋检工作计划进行重新梳理，充分进行安全风险辨识，制定整改计划和整改措施，加强安全生产严抓严管。
二是公司系统各单位立即把事故快报发至基层一线和所有作业现场，以召开安委会、“安全日”活动等形式，对照事故暴露出的问题，举一反三，全面查找检修计划组织、安全责任落实、“两票”管理执行、分包外包安全管理、现场安全管控、人员教育培训等方面存在的风险隐患，落实各项安全措施和要求，确保现场作业安全。
三是严格外来人员进入生产现场的安全管理，加强对外来人员的安全资质审查，强化外来人员安全教育培训。对外来人员进入生产现场进行充分安全交底，对生产现场的作业项目、工作内容、安全措施进行严格把关审核，加强现场安全监护，强化安全管控，及时制止不安全行为。
案例7：四川西昌喜德供电有限责任公司“3.28”人身死亡事故 一、事故描述
2009年3月28日，喜德公司检修队按照检修计划对黑老林电站进行检修，工作任务为“黑老林电站综合自动化装臵屏更换，35kV系统设备、10kV系统设备检修”，工作计划时间为3月24日9时30分至3月28日18时00分。工作负责人：徐×；工作班成员：张××、郭××、邱××、李××（死者，男、汉族、40岁喜德公司职工）。3月28日14时45分，所有检修工作全部结束，15时38分送电操作结束后，运行人员发现监控机上10kV瓦尔电站线9751隔离刀闸、9752隔离刀闸位臵信号与刀闸实际位臵不相符。15时52 分，瓦尔电站线变电间隔设备由运行转检修后，检修班成员张××（消缺工作实际负责人，二次专业检修人员）、郭××（二次专业检修人员，在主控制室核对信号）、李××（一次专业检修人员）三人开始进行缺陷的消除工作，在消缺过程中，李××擅自违规解除刀闸机械五防闭锁装臵，拉开接地刀闸，试图采用分合9751、9752隔离刀闸的方法检查辅助接点是否到位，当合上9751隔离刀闸后（此时母线至开关上部已带电），辅助接点仍然未到位，李××便将头伸进开关柜检查辅助接点，头部触及带电部位发生触电。经抢救无效，于18时15分死亡。
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二、事故原因及暴露问题
1.喜德公司检修队成员安全意识极其淡薄，无票违章作业、强行解除锁。擅自变更安全措施是造成事故的直接原因。
2.电站运行值班人员没有进行现场许可、未交待运行带电设备范围。现场安全措施不完备。允许检修队工作班成员改变设备状态是造成事故的另一重要原因。
3.调度值班员未严格执行“两票三制”是造成事故的又一重要原因。
4.喜德公司相关领导和管理人员未严格执行“到岗到位”制度，检修现场生产组织失控是造成事故的重要管理原因。
5.对员工安全教育不够，多人多次多环节违章。危险点分析和控制流于形式。 三、防范措施
1.严格执行“两票三制”，严格解锁钥匙和解锁程序的使用与管理，杜绝随意解锁行为。认真开展作业现场安全风险辩识，制定落实风险预控措施。
2.各级领导干部和管理人员要严格执行公司关于“安全生产到岗到位”的有关要求，认真履行岗位职责。
3.进一步加强人员的安全技术培训和责任心教育，逐步提升安全素质和作业技能。 4.进一步加强10kV、35kV封闭式开关柜技术管理，对10kV、35kV封闭式开关柜开展清理和隐患排查，采取切实有效的防范措施。
案例8：安徽合肥供电公司“3.17”人身伤亡事故
一、事故描述
2009年3月17日，220千伏竹溪变电站“35千伏电容器361开关及电容器由运行转检修”（35千伏开关设备为室内柜式设备）。3月17日9时01分，竹溪变运行人员向调度汇报操作结束，随即调度许可变电站工作。在布臵完现场安全措施后，9时23分当值值班
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员陆×许可35千伏#1电容器361开关及流变、避雷器预试、检修、维护保养，3613闸刀检修工作。
9时30分，工作负责人变更为何×，在完成与前工作负责人之间工作交接后，何×组织实施现场工作。11时试验工作结束，并填写了试验记录。
11时20分左右，开关一班刘××（死者，男，36岁）、丁×、张×、穆××在别处检修工作结束后，会合到竹溪变现场参加检修。工作负责人何×在35千伏开关柜检修现场向四位开关一班工作人员交待工作任务、工作范围、安全措施及带电部位等，四位工作人员现场确认并签名。小组负责人丁×进行工作分工后，开始361开关检修保养工作。工作分工是：刘××外观检查手车轨道，穆××和张×清扫检修开关手车。
11时24分，其它检修人员正在检查手车开关，小组负责人（监护人）也在注视开关检查的工作。突然，听到绝缘隔板活门发出开合动作的声音，同时，一团弧光、烟雾喷出开关柜，发现柜内检查手车开关轨道的刘××倒坐在地，衣服着火，检修人员立即帮助刘××灭火，并迅速将其拉至柜外。紧急拨打120将伤员送往医院救治。16时许医治无效死亡。
二、事故原因及暴露问题
1.死者刘××安全意识淡薄，超出布臵的任务范围开展工作。违反了《安规》“高压开关柜手车开关拉开后，隔离带电部位的挡板封闭后禁止开启”的规定，是本次事故的主要原因。
2.刘××没有按照规定穿着全棉工作服，加重了电弧灼伤的程度，是本次事故扩大的直接原因。
3.工作监护制度执行不力。违反了《安规》 “工作负责人、专责监护人应始终在工作现场，对工作班人员的安全认真监护，及时纠正不安全的行为”是导致事故的主要间接原因。
4.工作人员安全素质不高，教育培训工作效果不明显，危险点分析和安全控制措施缺乏针对性。
5.作业组织混乱，工作准备不足，计划性不强，工作班人员的变更。
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三、防范措施
1.加强《安规》培训教育，加强两票的管理，严肃“两票三制”的执行。
2.彻底反思现场安全措施落实环节、安全注意事项交底环节、签字签名手续办理等环节中存在的问题，采取果断和有效措施予以规范。
3.严格规范生产和工作现场着装，按照规定配发、穿着工作服。
4.扎实开展反违章工作，深化安全事故回头看彻底排查实际工作中存在的习惯性违章。
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