危险区域动火作业工作票
第 一 联：存 根
编号： 工作票编号 用火部位及内容 用 火 人 分析项目 可燃气 采样分析数据 分析结果 特殊工种类别及编号 采样时间 采样地点 分析人 申请部门 申请人 监 火 人 监火人员工种 有毒气 用火时间 序号 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 用 火 主 要 安 全 措 施 确认人签字 1 用火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到用火条件 2 断开与用火设备相连接的所有管线，加盲板（ ）块 用火点周围（最小半径15米）的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，3 并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔。 4 罐区内用火点同一围堰内和防火间距内的油罐不得进行脱水作业 5 高处作业应采取防火花飞溅措施 6 清除用火点周围易燃物 7 电焊回路线应接在焊件上，电线不得穿过下水井或与其他设备搭接 8 乙炔气瓶（禁止卧放）、氧气瓶与火源间的垂直距离不得少于10米 9 现场配备消防蒸汽带（ ）根，灭火器（ ）台，铁锹（ ）把，石棉布（）块 10 其他安全措施 危害识别： 用火部门意见 年 月 日 年 月 日 相关单位意见 年 月 日 安全部门意见 年 月 日 用火部门专职安全员签名： 总经理助理审批意见 完工验收 年 月 日 时 分 43
进入受限空间作业工作票
第 一 联：存 根
编号： 工作票编号 作业所在 单位 原有物质 作业内容 作业人 监护人 项目 采样分析 数据 作业时间 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 标准 分析结果 氧含量 可燃气 有毒气 18-21% 施工单位 装置名称 主要危险因素 申请人 分析人 采样时间 年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分 主 要 安 全 措 施 确认人签名 相关单位意见 年 月 日 年 月 日 时 分 44
作业前对进入受限空间危险性进行分析 作业人员作业安全教育 所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，并落实拆装盲板责任人 设备经过置换、吹扫、蒸煮 设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器，但设备内缺氧时，严禁用通氧气的方法补充氧。 相关设备进行处理，带搅拌机的设备应切断电源，挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护。 检查受限空间内部，具备作业条件，清罐时应用防爆工具 检查受限空间进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物 盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间，应分析可燃、有毒有害气体含量 作业人员清楚受限空间内存在的其它危害因素，如内部附件、集渣坑等 作业监护措施：消防器材（ ）、救生绳（ ）、气防装备（ ）、梯子（ ） 12 其他补充措施 危害 识别 作业负责人意见 年 月 日 作业所在单位意见 年 月 日 签名： 安全管理部门意见 年 月 日 完工验收
高处作业工作票
第 一 联：存 根
编号： 工作票编号 施工单位 作业内容 作业人 作业时间 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 补充 措施 危害 识别 作业所在部门意见 年 月 日 完工验收 年 月 日 时 分 45
监护人 作业所在部门 作业地点 申请人 从 年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分 主 要 安 全 措 施 确认人签名 作业人员身体条件符合要求 作业人员着装符合工作要求 作业人员佩带合格的安全帽 作业人员佩戴安全带、安全带要高挂低用 作业人员携带有工具袋 作业人员佩戴：A.过滤式呼吸器、B、空气式呼吸器 现场搭设的脚手架、防护围栏符合安全规程 垂直分层作业中间有隔离设施 梯子或绳梯符合安全规程规定 在石棉瓦等不承重物上作业应搭设并站在固定承重板上 高处作业有充足照明，安装临时灯、防爆灯 30米以上进行高处作业配备通讯、联络工具 相关部门意见 年 月 日 安全部门意见 总经理助理意见 年 月 日 年 月 日 验收人签名：
吊装作业工作票
第 一 联：存 根
编号： 工作票编号 施工单位 作业内容 作业人 作业时间 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 监护人 作业所在部门 作业地点 申请人 从 年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分 主 要 安 全 措 施 确认人签名 作业前对作业人员进行安全教育 吊装质量大于等于40t的重物和土建工程主体架构：吊装物体虽不足40t，但形状复杂、刚度小、长径比大、精密度重、作业条件特殊，需编制吊装作业方案，并经作业主管部门和安全管理部门审查，报主管副总经理或总工程师批准后方可实施 指派专人监护，并坚守岗位，非作业人员禁止入内 作业人员已按规定佩戴防护器具和个体防护用具 应事先与分厂（车间）负责人取得联系，建立联系信号 在吊装现场设置安全警戒标志，无关人员不许进入作业现场 夜间作业要有足够的照明 室外作业要有足够的照明 检查起重吊装设备、钢丝绳、揽风绳链条、吊钩等各种机具，保证安全可靠 应分工明确、坚守岗位、并按规定的联络信号，统一指挥 将建筑物、构筑物作为锚点，需经工程处审查核算并批准 吊装绳索、揽风绳、拖拉绳等避免同带电线路接触，并保持安全距离 人员随同吊装重物或吊装机械升降，应采取可靠的安全措施，并经过现场指挥人员批准 利用管道、管架、电杆、机电设备等作吊装锚点，不准吊装 悬吊重物下方站人、通行和工作，不准吊装 超负荷或重物质量不明，不准吊装 斜拉重物、重物埋在地下或重物坚固不牢，绳打结、绳不齐，不准吊装 棱角重物没有衬垫措施，不准吊装 安全装置失灵，不准吊装 用定型起重吊装机械（履带吊车、轮胎吊车、轿式吊车等）进行吊装作业，遵守该定型机械的操作规程 作业过程中应先用低高度、短行程试吊 作业现场出现危险品泄漏，立即停止作业，撤离人员 46
23 24 补充 措施 危害 识别 作业完成后清理现场杂物 吊装作业人员持有法定的有效的证件 作业所在部门意见 年 月 日 完工验收
相关部门意见 安环科意见 生产副总意见 年 月 日 年 月 日 年 月 日 验收人签名： 年 月 日 时 分 47