重性精神疾病项目管理实施方案
为加强重性精神疾病管理，落实基本公共卫生服务项目，特制定本方案。
一、项目目标
完善综合预防和控制重性精神疾病患者危险行为的有效机制，提高重性精神疾病患者治疗率，降低危险行为率，提升基层防控人员的能力。 二、项目内容
（一）患者发现和登记
1. 线索调查及患者报告。精神卫生中心及各社区服务中心通过线索调查及患者报告开展疑似患者调查。在征得监护人同意后（有地方立法规定的除外），将发现的疑似患者情况报精神卫生中心。精神卫生中心组织精神专科医生进行诊断或复核诊断。
2. 出院病例通知。精神卫生中心在征得患者本人，或监护人或近亲属同意并签字后，为病人建立重性精神病个人档案，在患者出院时，将病人信息录入居民健康档案。
3. 登记确诊患者。精神卫生中心应将线索调查和患者报告中明确诊断为重性精神疾病的本地居住患者，以及精神卫生中心治疗后出院的患者，纳入重性精神疾病管理治疗对象。同时，通知患者居住地的我院公共卫生科开展患者管理，提供《出院
信息单》复印件，由公共卫生科上报患者《居民个人健康档案》相关信息。
（二）社区/乡镇管理
根据《关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见》要求，在全镇卫生部门开展患者基础管理。逐步开展患者个案管理。
1. 建立健康档案。在将重性精神疾病患者纳入管理时，除需要由家属提供来自原承担治疗任务专业医疗机构的疾病诊疗相关信息外，还应为患者进行一次全面评估，为其建立居民健康档案。
2. 随访。对于纳入健康管理的患者，每年至少随访4次。具体内容如下:
（1）危重情况紧急处理：询问和检查有无出现暴力、自杀自伤等危险行为，以及急性药物不良反应和严重躯体疾病。若有，对症处理后立即转诊，2周内随访转诊情况。
（2）分类干预：若无上述危重情况，则进一步对患者原有的病情进行评估。对患者进行以下分类干预：
对病情稳定的患者：若无其他异常，继续执行精神卫生中心制定的治疗方案，3个月时随访。
对病情基本稳定的患者：若无其他异常，医生可在现用药物基础上在规定剂量范围内调整剂量，必要时与患者原主管医生取得联系。调整过一次剂量后，可连续观察4～6周，若患者症状稳定或虽然明显但比上次已有好转，可维持目前治疗方案，3个月时随访;若仍无效果，到精神卫生中心复诊，2周内随访
转诊结果。若同时伴有躯体症状恶化或药物不良反应，要查找原因对症治疗，2周时随访，观察治疗效果。
对病情不稳定的患者：建议转诊到精神卫生中心，2周内随访转诊情况。
（3）每次随访根据患者病情的控制情况，对患者及其家属进行有针对性的健康教育和生活技能训练等方面的康复指导，对家属提供心理支持和帮助。
（4）重性精神疾病患者每年应至少进行1次健康检查，
可与随访相结合。建议有条件的地区增加对患者的随访次数和工作内容。
三、组织实施
（一）在本院班子领导下，精神卫生中心负责组织实施，包括制定重性精神疾病管理工作计划，开展工作培训、督导、绩效考核、评价，建立重性精神疾病管理信息系统，维持区域内重性精神疾病管理信息系统正常运转。
（二）此项目由本院和社区卫生服务站向所辖区居民提供。相关工作经费从基本公共卫生服务项目经费中支付。
四、督导评估
（一）把基本公共卫生服务重性精神疾病管理作为重点卫生工作年度目标考核项目。精神卫生中心要定期对重性精神疾病管理工作进行督导检查、考核评估每年不少于2次。
凌河中心卫生院
2010年1月5日