附表6
批准文号 字( )第 号
医疗机构申请变更登记注册书
医疗机构名称 北京××诊所
登 记 号１１０１０３０４４１１（医疗机构代码）
法 定 代 表 人
张三 (主要负责人)
申请日期 ２００７ 年 １ 月
(章) (章)
日
１中华人民共和国卫生部制
附表6-1
（一）申请变更登记事项
项 目 名 称 地 址 法定代表人 (主要负责人) 所有制形式 服 务 对 象 服 务 方 式 全民 社会 门诊 原核准登记事项 北京××诊所 申请变更登记事项 北京市珠市口东大街10 －1号 张三 李四 合计： ６０ 固定 ４０ 注 册 资 金 资金 （资 本） 流定 ２０ 资金 内科、外科、中医科 ０ 合计：固定 资金 流定 资金 一 诊疗科目 床位(牙椅) 备注
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附表6-2
（二）提交文件、证件及上级主管部门意见
1. 《医疗机构申请变更登记注册书》 2. 《医疗机构执业许可证》副本 3. 变更申请书 4、拟设法定代表人个人资质证明和任命材料（原件及复印件） 申请变更5、变更法定代表人需提交不改变设置主体的相关证明文件 登记提交6、医疗机构法定代表人任职证明 7、医疗机构法定代表人签字表 文件、证件 8、变更项目其他相应材料 原法定代表人退休，申请变更法人 申请变更 登记理由 法定代表人 （主要负责人）签字： 张三 2007年 1 月1 日 医疗机构地址：北京市珠市口东大街10－1号 邮编：100050 联系人： 张三 电话：67072222 上级主管 部门签署 意见 年 月 日 （章）
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附表6-3-1
（三）受理、审查、核准医疗机构变更登记 受 理 人 员 意 见 受理通知编号： 签字： 年 月 日 审查 （调查、 核实） 人员 意见 签字： 年 月 日
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附表6-3-2
（核准变更登记事项）
登记号： 核 准 变 更 后 登 记 事 项 名 称 地 址 法定代表人(主要负责人) 所有制形式 服务对象 服务方式 注册资金（资本） 诊疗科目 床位(牙椅) 备注: 主审人 意 见 主管领 导意见 局 长 核 批
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签字: 年 月 日 签字: 年 月 日 签字: 年 月 日