超声医学科主治医师专业实践能力（综合）-试卷3
(总分：50.00，做题时间：90分钟)
一、 案例分析题(总题数：5，分数：50.00)
患者女性，58岁。右乳腺癌术后3年，口服三苯氧胺治疗中。无肝炎史，血糖正常。（分数：10.00） (1).复查超声应重点检查下列哪几项（分数：2.00） A.肝脏 √ B.双侧腋下 √ C.双侧锁骨上窝 √ D.胰腺
E.子宫及双附件 √
解析：解析：乳腺癌经淋巴途径可转移到腋下、锁骨上窝，经血循环可转移至肺、骨、肝，长期口服三苯氧胺少数病例可能发生子宫内膜癌，故A、B、C、E为正确答案。
(2).超声所见：肝回声呈密集细小点状，增强，无明显衰减，肝肾回声有反差，肝静脉显示清晰，可能的诊断是（分数：2.00） A.轻度脂肪肝 √ B.急性肝炎 C.慢性肝炎 D.化疗后肝损害 √ E.非特异性肝炎 √
解析：解析：患者无糖尿病及肝炎史，口服三苯氧胺致使脂类在肝脏内代谢失平衡，脂肪存积于肝细胞内、术后化疗药物均可致肝脏损伤，故A、D、F为正确答案。
(3).右乳腺癌术后5年复查肝脏超声，肝脏饱满增大，肝内回声细、增强，后方肝组织衰减明显，肝肾回声反差大，肝静脉显示不清，胆囊旁可见两个小弱回声区，此时可能的诊断是（分数：2.00） A.轻度脂肪肝 B.不均匀脂肪肝 √ C.肝转移癌 √ D.重度脂肪肝 √ E.糖尿病性肝病变
解析：解析：肝回声细、增强、后方肝组织衰减明显，肝肾回声反差大，肝静脉显示不清，为典型的重度脂肪肝声像图，胆囊旁的弱回声区，可能为轻度脂肪浸润或相对正常肝残留区，患者因有乳腺癌病史，所以也可能为乳腺癌肝转移，故B、C、D为正确答案。
(4).非均匀脂肪肝残存的正常肝组织与肝转移癌的超声鉴别依据是（分数：2.00） A.前者为形态规则的低回声区 B.前者为无占位效应的片状低回声 √ C.前者内有正常走行的血管 √ D.前者对周围结构无挤压 √ E.后者有靶环状、牛眼状结构 √
解析：解析：不均匀脂肪肝残留正常肝组织为形态不规则的低回声区，无占位效应，对周围胆囊、血管等结构无挤压即无肿瘤效应，有时可见内有正常走行的血管通过，牛眼征或同心圆征为肝转移癌的典型声像图，故B、C、D、E为正确答案。
(5).患脂肪肝的可能原因是（分数：2.00） A.肝炎后高糖、高蛋白饮食 √ B.肥胖 √ C.营养过剩 √ D.饮酒过度 √ E.糖尿病 √
解析：解析：高糖及高蛋白饮食、肥胖、营养过剩、饮酒过度、糖尿病及摄入脂肪过多均为脂肪肝的病因，故A、B、C、D、E、F为正确答案。
患者男性，32岁，既往健康。右上腹不适，乏力，恶心，食欲下降2周，巩膜黄染1周，申请腹部超声检查。（分数：10.00）
(1).超声应重点检查下列哪个脏器（分数：2.00） A.胆囊 √ B.肝内外胆管 √ C.肾脏 D.肝脏 √ E.胰腺 √
解析：解析：患者右上腹不适，巩膜黄染，应重点检查肝脏、胆囊有无异常，肝内外胆管有无梗阻，故A、B、D、E为正确答案。
(2).超声可见肝形态饱满，右肝斜径147mm，肝实质回声均匀减低，肝内门静脉分支管壁回声增强，肝内胆管不扩张，胆总管内径6mm，胆囊大小为42mm×14mm，胆囊壁弥漫性增厚，呈双层结构，胆囊腔内未见异常回声，根据临床症状及超声检查，黄疸可能为（分数：2.00） A.溶血性黄疸 B.肝细胞性黄疸 √ C.高位梗阻性黄疸 D.低位梗阻性黄疸 E.胆汁淤积性黄疸
解析：解析：超声可见肝肿大，肝回声减低、均匀，胆囊表现为急性肝炎的胆囊征象，且肝内外胆管不扩张，故B为正确答案。
(3).下面哪些是肝细胞性黄疸的病因（分数：2.00） A.肝硬化 √
B.乙型病毒性肝炎 √ C.丙型病毒性肝炎 √ D.中毒性肝炎 √ E.钩端螺旋体病 √
解析：解析：A、B、C、D、E均可使肝细胞膜通透性增加及胆红素的摄取、结合、排泄等功能障碍引起黄疸。
(4).实验室检查：ALT明显升高达800U／L，HBsAg(+)，HBcIgM(+)，可能的诊断是（分数：2.00） A.慢性肝炎 B.急性肝炎 √ C.肝硬化
D.急性缺血性肝坏死 E.重症型肝炎
解析：解析：成人感染HBV后最早1～2周，最迟11～12周血中首先出现HBsAg(+)，抗HBcIgM(+)提示急性期或慢性肝炎急性发作，急性肝炎时ALT明显升高，患者既往健康且超声符合急性肝炎声像图，故B为正确答案。
(5).半年后，超声复查肝胆可见：肝脏形态饱满，右肝斜径130mm，肝实质回声增粗、增强，胆囊壁弥漫性增厚，胆囊充盈欠佳，胆囊腔内可见沉积性回声点，HBmAg(+)、HBeAg(+)，ALT轻度升高70U／L，此患者可能转为（分数：2.00） A.肝硬化 B.重症型肝炎 C.缺血性肝坏死 D.胆囊炎 E.慢性肝炎 √
解析：解析：如果HBeAg持续存在预示趋向慢性，慢性轻度肝炎时ALT可轻度升高，超声符合慢性肝炎声像图，故E为正确答案。
患者男性，45岁，乙肝病史10年，右上腹不适，ALT、AFP正常。临床申请腹部超声检查。（分数：10.00） (1).超声应重点检查哪些脏器（分数：2.00） A.胰腺 B.肝脏 √ C.胆囊 √ D.肾脏 E.脾脏 √
解析：解析：患者乙肝病史10年，应检查肝脏、脾脏，该患者右上腹不适，胆囊也为右上腹脏器，故B、C、E为正确答案。
(2).超声所见：肝脏右叶萎缩，左叶代偿性增大，肝被膜不光滑，实质回声增强、增粗、不均质，可见局限性回声增强区，肝静脉细窄，胆囊壁增厚5mm，胆囊侧壁可见3mm、4mm等回声赘生物，脾脏厚径47mm。此时，可能的诊断是（分数：2.00） A.慢性胰腺炎 B.肝硬化 √ C.重症肝炎 D.胆囊息肉 √ E.慢性胆囊炎 √
解析：解析：中晚期肝硬化时声像图表现为右叶萎缩，左叶或尾状叶代偿性增大，肝被膜不光滑，肝实质回声增粗、增强、不均匀，肝静脉细窄为灵敏的指标。胆囊壁厚，胆囊侧壁可见3mm、4mm赘生物，提示慢性胆囊炎、胆囊息肉。脾脏厚径＞4cm，提示脾大，故B、D、E、F为正确答案。
(3).近半年患者体重下降明显，复查肝脏超声可见肝右叶纹理结构紊乱，回声不均，门静脉右支充满稍高实性回声，门静脉可能形成了（分数：2.00） A.血栓 √ B.静脉瘤 C.血管瘤 D.癌栓 √ E.静脉瘘
解析：解析：肝硬化或门静脉高压时，由于门静脉血流缓慢及脾大、脾功能亢进以及血小板降低对凝血机制的影响等因素，门静脉易发生血栓。肝癌多在肝硬化基础上发生，肝癌浸润肝内血管可以侵入门静脉形成癌栓。故A、D为正确答案。
(4).此时应排除哪种疾病（分数：2.00） A.结节性肝癌 B.弥漫型肝癌 √ C.肝转移癌 D.门静脉海绵样变性 E.巨块型肝癌
解析：解析：该患者肝内未见明确占位，可排除A、C、E。门静脉有栓子形成，此时该患者门静脉压力增高，不需排除；门静脉瘤栓、血栓形成肝内门静脉支不能正常显示易造成门静脉海绵样变性，也不需排除。弥漫型肝癌多在肝硬化基础上发生，由于其癌细胞具有浸润性生长的特点，难以形成结节或肿块，超声检查往往未发现具体肿块而已经直接侵犯门静脉并形成癌栓。故B为正确答案。 (5).鉴别门静脉血栓和癌栓应重点观察下列哪项（分数：2.00） A.门静脉管壁是否规整 √ B.栓子内是否有搏动性血流 √ C.门静脉管壁是否清晰 √ D.门静脉管壁是否破坏 √ E.门静脉管壁是否残缺 √
解析：解析：门静脉血栓形成时局部管壁规整清晰、无中断或破坏征象；门静脉癌栓可见门静脉管壁破坏、模糊、显示不良，在癌栓内可见不规则、迂曲的动脉血流，故A、B、C、E、F为正确答案。
患者女性，59岁，进食后有胀满感，腹痛，体重急剧下降，顽固性腰背部疼痛，现出现黄疸，上腹部可扪及肿块，超声检查示胰头可见一不规则低回声肿块，向周围蟹足样浸润，胆管及胰管显著扩张。（分数：10.00）
(1).对其声像图的表现；下列描述不正确的是（分数：2.00） A.后方回声增强 √ B.可有周围淋巴结转移
C.内部可见坏死及出血或出现钙化斑 D.钩突部肿瘤致肠系膜上静脉后移 √ E.脾静脉及门静脉可见狭窄及闭塞
解析：解析：胰腺癌由于大量纤维结缔组织增生导致后方回声减弱。钩突部肿瘤可见肠系膜上静脉前移。 (2).该区域的肿块，还应和下列哪些疾病鉴别（分数：2.00） A.壶腹癌 √ B.胆总管结石 √ C.胆管下段癌 √ D.慢性胰腺炎 √ E.胃癌周围浸润 √
解析：解析：上述疾病均需鉴别。
(3).在和壶腹癌鉴别时，支持壶腹癌的特征为（分数：2.00） A.黄疸发生早 √ B.肿瘤一般较小 √
C.扩张的胰管和胆管的长度较长 √ D.胰管扩张明显
E.肝内外胆管扩张可不明显 √
解析：解析：壶腹癌和胰头癌的鉴别主要通过解剖部位及胆管、胰管的状态不同进行判断。 (4).下段胆管癌区别于该病变的超声表现在于（分数：2.00） A.肝门区未见明显增大淋巴结 B.肝脏弥漫性增大 C.肝内可有转移灶 D.胰管未见扩张 √ E.胰头未见实性占位 √
解析：解析：下段胆管癌和胰头癌的鉴别主要在于后者胰头区可探及实性肿块而前者胰头正常。 (5).梗阻性黄疸的原因除该病外，其他可能的原因有（分数：2.00） A.胆管癌 √ B.胆总管结石 √ C.胆道蛔虫 √ D.十二指肠肿瘤 √ E.胆总管癌栓 √
解析：解析：梗阻性黄疸的原因很多，上述原因均可引起梗阻性黄疸，故均是正确答案。
一女性患者，年龄22岁，发热，呕吐，转移性右下腹疼痛一天，右下腹麦氏点有明显压痛及反跳痛，WBC12．9×10 ／L。（分数：10.00）
(1).做急诊超声检查时，下列说法正确的是（分数：2.00） A.需要和回盲部肿瘤和右附件疾病相鉴别 √
B.受阑尾位置、形态、大小及肠管气体干扰易出现假阴性 √ C.高频探头较低频探头对阑尾的显像更理想 √ D.梗阻和细菌感染是发病的重要因素 √ E.病变周围不会出现积液 解析：
(2).超声医师可通过哪些周围结构的认读来帮助寻找病变（分数：2.00） A.右侧卵巢
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B.盲肠 √ C.膀胱 D.腰大肌 √ E.髂动、静脉 √
解析：解析：鉴于阑尾的解剖特点，盲肠、腰大肌和髂动静脉可帮助寻找病变。
(3).超声示右下腹可见一有盲端的低回声管状结构，管腔内出现密集点状弱回声，其他可能观察到的征象有（分数：2.00）
A.阑尾壁少量血流信号 √ B.阑尾周围炎 √ C.肠间少量积脓 √
D.右下腹多发淋巴结肿大 √ E.阑尾腔内粪石回声 √
解析：解析：急性阑尾炎的直接征象是阑尾肿大，管壁可见血流信号，腔内可见粪石回声，周围回声减低。间接征象为肠间积脓和淋巴结增大。故上述答案均正确。 (4).若病变继续发展，则可见（分数：2.00） A.阑尾周围积液 √ B.阑尾形态不规则 √ C.阑尾与周围粘连 √ D.阑尾区见包块回声 √ E.肠间透声不好的液体 √
解析：解析：阑尾炎发展至穿孔，可在阑尾周围形成脓肿或炎性包块，导致阑尾形态不规则，管壁模糊，周围见炎性包块及积液回声。
(5).该患者在急诊手术后高热不退，超声复查发现肝右叶肿大，内出现边界欠清的低回声，其内可见不规则液化坏死，膈肌与肝脏表面可见带状低一无回声，其内透声欠佳，那么可能的病变是（分数：2.00） A.肝脓肿 √ B.肠梗阻 C.膈下脓肿 √ D.肝癌 E.肝结核
解析：解析：急性阑尾炎时，细菌可沿门静脉入肝产生肝脓肿，肝脓肿可向右膈下蔓延成膈下脓肿，或由阑尾穿孔直接导致膈下化脓性感染灶形成。