石狮市新农合分级诊疗急、重症
越级就诊审核表
（编号： ） 患者姓名 入院时间 身份证号 性别 年龄 联系电话 所患疾病 合作医疗证号 就诊医疗机构名称 入院主诉： 现病史： 申请事由 经治医生 ： 年 月 日 申请人（或代办人）签名： 年 月 日 医疗机构 审批意见 医务科意见（公章）： 年 月 日 提供的资料清单 （附后） 1．户籍身份证明（复印件） （ 份）； 2．参合资格证明（复印件） （ 份）； 3．疾病诊断证明书（原件/复印件） （ 份）； 4．病史及辅助检查资料 （ 份）； 5．其他需提交审核的资料 （ 份）。 经初步审核符合分级诊疗 （疾病）急、重症越级就诊”相关条件，其转诊到 医院的住院治疗费县新农合经办机构审批意见 用，拟按分级诊疗转诊比例执行。 有效期：20 年 月 日——20 年 月 日。 经办人： 年 月 日 审批意见： 签名： 年 月 日（公章）
说明：1.申请应提供社会保障卡（或身份证及户口薄）；2、急、危、重和疑难病症直接到贵院就诊的，请通知参合患者在入院10个工作日内（出院前），凭入院通知书或其他有效证明到石狮市新农合经办机构办理越级就诊审批手续；3、申请时应随附有效疾病证明书及相关辅证报告单。