项目名称 南京市浦口新城石佛路道路建设项目 被调查人情况 姓 名 年 龄 性 别 联系电话 家庭住址 职 业 文化程度 建设地点 单位名称 地 址 联系电话 传 真 区 （街道） 南京市浦口新城 区 （街道） 被调查单位情况 目前的道路条件是否能满足您的出行或运输便捷的需求 □能 □不能 □一般
您对环境质量现状是否满意（如不满意，请注明原因） □很满意 □较满意 ??□不满意 ??□很不满意 您是否知道／了解该项目拟在该地区建设 □不了解 ??□知道一点 ??□很清楚
您认为本项目的建设对当地的社会经济发展有无益处？
?□很有利 ??□有利 ??□一般 ??□不利 ??□很不利
您认为修建道路带来的主要环境问题（按主次程度选 1~3 项并排序） ：
□农业生产、植被损失 □水土流失 □水质污染 □噪声污染 □空气污染 □其它______ 本项目建设会出现以下环境问题，您认为对您影响较大的是（按影响大小选 1~3 项并排序） ： □施工期出行不便 □施工期扬尘、噪音 □破坏生态环境 □营运期噪声污染 □破坏沿线景观 □其它 ______
您认为道路施工期减轻粉尘污染、噪声污染影响的主要措施（按主次程度选 1~3 项并排序） ： □施工场地、便道远离居民点 □储藏粉状料库、易起尘设施等环节的管理 □施工便道洒水 □深夜禁止施工 □其它______
从促进当地经济发展和保护环境综合考虑，您对该项目持何种态度，简要说明原因 □坚决支持 ??□有条件赞成 ??□无所谓 ??□反对
原因： 您对该项目的环保方面有何建议和要求？